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醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度職責(zé)主要涉及以下幾個(gè)核心領(lǐng)域：
1. 制度設(shè)計(jì)與實(shí)施
2. 保險(xiǎn)理賠管理
3. 風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)性
4. 客戶(hù)服務(wù)與關(guān)系維護(hù)
5. 數(shù)據(jù)分析與政策優(yōu)化
包括哪些方面
1. 制度設(shè)計(jì)與實(shí)施：制定和更新醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確保符合國(guó)家法律法規(guī)，同時(shí)滿(mǎn)足公司和員工的需求。
2. 保險(xiǎn)理賠管理：處理保險(xiǎn)索賠，審核醫(yī)療費(fèi)用的合理性，確保公平公正。
3. 風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)性：識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，如欺詐行為，制定預(yù)防措施，確保制度的合規(guī)運(yùn)行。
4. 客戶(hù)服務(wù)與關(guān)系維護(hù)：處理客戶(hù)咨詢(xún)，解決投訴，提升客戶(hù)滿(mǎn)意度。
5. 數(shù)據(jù)分析與政策優(yōu)化：通過(guò)對(duì)理賠數(shù)據(jù)的分析，調(diào)整保險(xiǎn)條款，提高制度效率。
重要性
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度職責(zé)的重要性體現(xiàn)在：
1. 保障員工福利：有效的制度能確保員工獲得應(yīng)有的醫(yī)療保障，提高員工滿(mǎn)意度和忠誠(chéng)度。
2. 控制成本：通過(guò)合理的理賠管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，防止過(guò)度支出，保持公司的財(cái)務(wù)健康。
3. 法規(guī)遵從：遵守相關(guān)法規(guī)，避免因違規(guī)操作帶來(lái)的法律風(fēng)險(xiǎn)。
4. 提升服務(wù)質(zhì)量：良好的客戶(hù)服務(wù)能增強(qiáng)公司形象，促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展。
方案
1. 建立完善制度：定期審查和更新醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確保其適應(yīng)市場(chǎng)變化和員工需求。
2. 強(qiáng)化理賠管理：設(shè)立專(zhuān)門(mén)的理賠團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高審核效率和準(zhǔn)確性。
3. 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防控：建立欺詐預(yù)警機(jī)制，配合內(nèi)部審計(jì)，嚴(yán)防欺詐行為。
4. 提升服務(wù)水平：提供多渠道客服支持，及時(shí)響應(yīng)員工問(wèn)題，提高解決問(wèn)題的速度和質(zhì)量。
5. 數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策：運(yùn)用數(shù)據(jù)分析工具，定期評(píng)估制度效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整政策。
以上方案旨在構(gòu)建一個(gè)高效、公正、合規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，以滿(mǎn)足公司和員工的雙重需求，促進(jìn)公司的穩(wěn)定發(fā)展。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度職責(zé)范文
第1篇 北瑤醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室職責(zé)
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室職責(zé)
認(rèn)真貫徹執(zhí)行北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民、生育保險(xiǎn)、超轉(zhuǎn)人員的相關(guān)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)及政策,建立健全本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)章制度,積極主動(dòng)配合市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的工作,并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況在主管領(lǐng)導(dǎo)下,協(xié)調(diào)好醫(yī)院門(mén)診部、住院處、財(cái)務(wù)處、臨床各科及醫(yī)技科室的醫(yī)保工作。
2、接待前來(lái)辦理事務(wù)的參保人員,解答來(lái)電、來(lái)訪咨詢(xún),解答有關(guān)政策、法規(guī)。審核參保人員、公療人員的醫(yī)療費(fèi)用,按政策確定報(bào)銷(xiāo)范圍。
3、接待市、區(qū)醫(yī)保中心及新農(nóng)合辦公室的檢查工作。
4、根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)規(guī)定,對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)醫(yī)保政策的指導(dǎo)、講解,以規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)保基金合理使用。
5、完成醫(yī)?？傤~預(yù)付管理,做好科室相關(guān)指標(biāo)績(jī)效考核工作。
第2篇 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員崗位職責(zé)內(nèi)容
1.在主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,熟知基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)。
2.負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的學(xué)習(xí)培訓(xùn),認(rèn)真做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療服務(wù)。
3.對(duì)醫(yī)生提出的問(wèn)題進(jìn)行耐心解答,并進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo),使之符合醫(yī)保政策。對(duì)不執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定造成呆賬的科室(站)或個(gè)人有權(quán)向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,并進(jìn)行相應(yīng)處理。
4.負(fù)責(zé)醫(yī)保人員的出院明細(xì)單按照規(guī)定及項(xiàng)目進(jìn)行單極板輸入、分割,正確核算出個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
5.負(fù)責(zé)醫(yī)保人員住院結(jié)算工作中的咨詢(xún),協(xié)助住院處對(duì)單極板結(jié)算費(fèi)用的審批,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決,保證醫(yī)保費(fèi)用的正確結(jié)算。
6.每月結(jié)算后及時(shí)與各區(qū)縣醫(yī)保中心進(jìn)行賬務(wù)結(jié)算,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主動(dòng)與各區(qū)縣醫(yī)保辦取得聯(lián)系,保證順利解決費(fèi)用問(wèn)題。
7.檢查、督促住院處對(duì)住院超過(guò)三個(gè)月的病人,進(jìn)行及時(shí)結(jié)賬。
8.及時(shí)反饋各種信息,總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)的參謀助手。
9.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)任務(wù)。
第3篇 醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問(wèn)題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制,是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度,也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為三種,一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度,二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度,三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。
第一章總則
第一條為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療,合理利用醫(yī)療資源,根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本省實(shí)際,制定本條例。
第二條本省城鎮(zhèn)下 列單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加基本醫(yī)療保險(xiǎn):
(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;
(二)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其從業(yè)人員;
(三)部隊(duì)所屬用人單位及其無(wú)軍籍的從業(yè)人員。
上述單位的退休人員適用本條例。
第三條建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,實(shí)行個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù))與基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌基金)支付相結(jié)合的制度。
個(gè)人帳戶(hù)的所有權(quán)屬于個(gè)人。統(tǒng)籌基金的所有權(quán)屬于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體人員。
第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和從業(yè)人員雙方共同負(fù)擔(dān)。
第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以市、縣、自治縣為統(tǒng)籌單位,實(shí)行屬地化管理。
第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本省地方稅務(wù)機(jī)關(guān)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)征收機(jī)關(guān))征繳。
第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和從業(yè)人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的5%—7%繳納,從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率不低于本人月工資總額的2%。
第八條從業(yè)人員的月繳費(fèi)工資額按本人實(shí)際工資總額確定,但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業(yè)人員月平均工資的60%,低于部分應(yīng)當(dāng)由本人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)改由用人單位繳納。
第九條從業(yè)人員本人月工資總額超過(guò)所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會(huì)月平均工資300%以上的部分,不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),也不作為核定個(gè)人帳戶(hù)定額的基數(shù)。
第十條用人單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi),必須到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止繳納義務(wù)時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理變更登記或者注銷(xiāo)登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將登記情況及時(shí)通知征收機(jī)關(guān)。
用人單位應(yīng)當(dāng)在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)后的10日內(nèi),按照有關(guān)規(guī)定到征收機(jī)關(guān)辦理繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)登記。
第十一條用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額,由用人單位按月向征收機(jī)關(guān)申報(bào),并由征收機(jī)關(guān)核定。
用人單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的,由征收機(jī)關(guān)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額;沒(méi)有上月繳費(fèi)數(shù)額的,征收機(jī)關(guān)按該單位的經(jīng)濟(jì)狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定其應(yīng)當(dāng)繳納人數(shù)和金額。繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按規(guī)定數(shù)額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,由征收機(jī)關(guān)據(jù)實(shí)結(jié)算。
第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳,用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)向征收機(jī)關(guān)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從業(yè)人員個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的部分,由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。
第十三條繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資總額的構(gòu)成,按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)入個(gè)人當(dāng)期的工資收入,免征個(gè)人所得稅。
用人單位不得以為從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為由而降低其工資標(biāo)準(zhǔn)。
第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)實(shí)行年檢制度。凡未經(jīng)征收機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年檢手續(xù)的用人單位,工商行政管理部門(mén)不予辦理工商年檢手續(xù)。
用人單位在辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照注銷(xiāo)手續(xù)時(shí),工商行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)先審核由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)書(shū)。
第十五條從業(yè)人員退休后,本人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),所在單位也不再為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十六條用人單位依法破產(chǎn)、關(guān)閉以及因其他原因終止的,或改制減員達(dá)2/3以上的,其退休人員在退休前實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足__年的,應(yīng)當(dāng)交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金。基金補(bǔ)償金按每名退休人員現(xiàn)年至75周歲的年數(shù)乘以同期退休人員平均基本醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,從清算后變現(xiàn)的資產(chǎn)中一次性繳納,確無(wú)能力繳納的,其處理辦法由省人民政府另行規(guī)定。國(guó)家另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
第十七條用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其他原因終止的,依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。
用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí),由合并、分立、受讓的單位負(fù)擔(dān)欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。國(guó)家另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
第十八條本條例實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳,仍由原渠道解決。
第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第十九條從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人帳戶(hù)。
用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的25—35%用于建立退休人員和從業(yè)人員的個(gè)人帳戶(hù),具體分配辦法由省人民政府按照顧年長(zhǎng)者原則制定;所余資金用于建立統(tǒng)籌基金。
第二十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理,納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù),專(zhuān)款專(zhuān)用,全部用于從業(yè)人員和退休人員的基本醫(yī)療,不得挪作他用。
第二十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金應(yīng)得利息分別計(jì)算和劃入。
第二十二條個(gè)人帳戶(hù)不得提取現(xiàn)金,不得透支,超支不補(bǔ),節(jié)余滾存使用。從業(yè)人員、退休人員死亡時(shí),其個(gè)人帳戶(hù)的資金余額可以繼承。
第二十三條用人單位不得違反本條例規(guī)定為其從業(yè)人員或者其他人員增加個(gè)人帳戶(hù)資金。
第二十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為從業(yè)人員和退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案,發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件。
第二十五條遷離本省或者在本省內(nèi)流動(dòng)的,個(gè)人帳戶(hù)的資金余額可以轉(zhuǎn)移使用;無(wú)法轉(zhuǎn)移的,應(yīng)當(dāng)退還本人。
劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),歸原統(tǒng)籌單位全體參保人員所有,不予轉(zhuǎn)移,也不退還。
第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度預(yù)算、決算,應(yīng)按國(guó)家和本省有關(guān)規(guī)定編制和審定。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十七條依照本條例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的人員,享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十八條個(gè)人帳戶(hù)用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi);個(gè)人帳戶(hù)不足支付的,由本人自負(fù)。
第二十九條嚴(yán)重疾病住院治療的醫(yī)療費(fèi),按下列辦法支付:
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會(huì)平均工資的9%—11%。
(二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會(huì)平均工資的3—5倍。
(三)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi),主要由統(tǒng)籌基金支付,個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例。對(duì)退休人員負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例,給予適當(dāng)照顧。
嚴(yán)重疾病的范圍,起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額的具體標(biāo)準(zhǔn),起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)的分擔(dān)比例,由省人民政府確定。
第三十條起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和乙類(lèi)目錄的藥品,其個(gè)人自付比例,由省人民政府確定。
第三十二條霍亂、鼠疫等甲類(lèi)傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全部支付。衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥專(zhuān)款解決。
第三十三條國(guó)家公務(wù)員及符合規(guī)定的其他人員,在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。
為解決前款規(guī)定以外人員最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題,省人民政府可以組織實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三十四條凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)年滿(mǎn)50歲,且按國(guó)家規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡或工作年限不足5年的人員,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)1年后,方能享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。
第三十五條本條例規(guī)定的繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。
上款所稱(chēng)視同繳費(fèi)年限,指本條例施行前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。
第三十六條本條例修訂施行后退休的從業(yè)人員,繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限,男性滿(mǎn)30年、女性滿(mǎn)25年的,退休后其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)按本條例規(guī)定執(zhí)行。
從業(yè)人員退休時(shí),繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限未達(dá)到前款規(guī)定的,繳費(fèi)年限每少1年,其退休后享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,在規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)上相應(yīng)降低5%。
第三十七條退休人員在退休前實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)__年的,退休后原單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不影響其享受本條例規(guī)定的退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
退休人員在退休前實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿(mǎn)__年,退休后原單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,不享受本條例規(guī)定的退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十八條從業(yè)人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費(fèi),統(tǒng)籌基金不予支付。
因交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi),按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。
第三十九條經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,退休人員在異地居住1年以上的,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇依照本條例執(zhí)行。
第四十條從業(yè)人員、退休人員在國(guó)外或者香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用依照本條例執(zhí)行。
第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理
第四十一條省勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,會(huì)同計(jì)劃、經(jīng)貿(mào)、財(cái)政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門(mén)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。
省勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,會(huì)同計(jì)劃、財(cái)政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門(mén)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
使用未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,其費(fèi)用統(tǒng)籌基金不得支付。
第四十二條省勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,會(huì)同衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法。
省勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,會(huì)同藥品監(jiān)督管理部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店管理辦法。
勞動(dòng)保障、衛(wèi)生行政和藥品監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
第四十三條勞動(dòng)保障、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理辦法,按中西醫(yī)并舉,社區(qū)、專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,方便參保人員就醫(yī)的原則,確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店,并向參保人員公布。
第四十四條病人使用個(gè)人帳戶(hù)時(shí),可以在任何一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。
醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的,病人應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第四十五條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用,根據(jù)總量控制原則,可以實(shí)行總額預(yù)付制結(jié)算。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及參保人員合法醫(yī)療權(quán)益保障情況,對(duì)預(yù)付的統(tǒng)籌基金數(shù)量進(jìn)行調(diào)控。
第四十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家和本省醫(yī)藥衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,不得以任何方式損害參保人員的合法醫(yī)療權(quán)益。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向病人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及收費(fèi)明細(xì)情況。
第四十七條基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省勞動(dòng)保障和價(jià)格管理部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政、財(cái)政等部門(mén)制定和修訂,并報(bào)省政府批準(zhǔn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格,應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)藥品定價(jià)的規(guī)定。
違反基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各帳戶(hù)不支付超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)。
第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織管理和監(jiān)督
第四十八條省勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管機(jī)關(guān),其職責(zé)是:
(一)編制從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃;
(二)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理制度、統(tǒng)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度;
(三)對(duì)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理,依法行使行政處罰權(quán);
(四)每年向社會(huì)公告基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況;
(五)其他應(yīng)當(dāng)由行政主管機(jī)關(guān)履行的職責(zé)。
市、縣、自治縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)依照規(guī)定,對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行管理和監(jiān)督。
第四十九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),其職責(zé)是:
(一)負(fù)責(zé)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記;
(二)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;
(三)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督;
(四)負(fù)責(zé)給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(五)提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的預(yù)算、決算編制建議;
(六)經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托,進(jìn)行與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的檢查和調(diào)查工作;
(七)按國(guó)家規(guī)定負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值、增值;
(八)提供有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢(xún)及其他服務(wù);
(九)負(fù)責(zé)辦理國(guó)家及本省規(guī)定的其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)。
第五十條征收機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)登記;提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的預(yù)算、決算編制建議;依法征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);對(duì)繳費(fèi)單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督檢查和違規(guī)處理。
第五十一條衛(wèi)生行政主管部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理和監(jiān)督,協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,損害參保人合法醫(yī)療權(quán)益的行為進(jìn)行處理。
藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加大藥品監(jiān)督管理力度,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店為病人提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品;依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的藥事事故進(jìn)行處理。
價(jià)格管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查監(jiān)督,加強(qiáng)管理,對(duì)擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目和提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的行為依法予以處理。
第五十二條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年至少向繳費(fèi)個(gè)人發(fā)送一次個(gè)人帳戶(hù)記錄清單。
用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位從業(yè)人員和退休人員公布繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況,接受其監(jiān)督。
第五十三條征收機(jī)關(guān)、勞動(dòng)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料,必要時(shí)審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以配合。參與核查的部門(mén)或者機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保守用人單位的商業(yè)秘密。
用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料,不得偽造、變?cè)?、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第五十四條勞動(dòng)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費(fèi)過(guò)程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況;有權(quán)在支付醫(yī)療費(fèi)用前審驗(yàn)醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時(shí)衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理和價(jià)格管理等部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店或其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料,不得偽造、變?cè)?、謊報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第五十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況,責(zé)令其限期改正,逾期仍不改正的,可以取消其定點(diǎn)資格。
第五十六條財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)事會(huì)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理工作進(jìn)行監(jiān)督,加強(qiáng)對(duì)用人單位和從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況的監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度收支情況應(yīng)當(dāng)由審計(jì)機(jī)關(guān)審計(jì)后,于次年6月30日前向社會(huì)公告,接受社會(huì)監(jiān)督。
第五十七條用人單位和個(gè)人有權(quán)查詢(xún)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、個(gè)人帳戶(hù)繳費(fèi)記錄和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況,征收機(jī)關(guān)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供服務(wù)。
用人單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)征收機(jī)關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督;有權(quán)就與本人有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起訴訟。
第五十八條用人單位和個(gè)人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付中的違法行為有權(quán)舉報(bào)。勞動(dòng)保障行政、監(jiān)察等部門(mén)接到舉報(bào)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查,按有關(guān)規(guī)定處理,并為舉報(bào)人保密。
第五十九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi),列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
第七章法律責(zé)任
第六十條用人單位未按本條例的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第六十一條用人單位未按本條例的規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的,由征收機(jī)關(guān)責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第六十二條用人單位未按本條例規(guī)定的數(shù)額、期限繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由征收機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的,除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起,按日加收欠繳額2‰的滯納金,但不同時(shí)計(jì)繳利息。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第六十三條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定,偽造、變?cè)臁⒅e報(bào)、瞞報(bào)、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等資料,或者不設(shè)帳冊(cè),致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的,除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外,依照本條例第十一條的規(guī)定征繳;遲延繳納的,由征收機(jī)關(guān)依照前條規(guī)定決定加收滯納金,并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上__0元以下的罰款。
第六十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其給付;拒不給付的,對(duì)有關(guān)責(zé)任人員給予行政處分。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其給付;拒不給付的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。
當(dāng)事人對(duì)處理決定不服的,可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者檢舉、控告。
第六十五條勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、征收機(jī)關(guān)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定,有下列行為之一的,由上一級(jí)行政機(jī)關(guān)責(zé)令其限期改正,追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;有違法所得的,沒(méi)收違法所得,并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;對(duì)其單位主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:
(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人帳戶(hù)、統(tǒng)籌基金的;
(二)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的;
(三)貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定,造成基金損失的;
(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;
(六)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
第六十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、征收機(jī)關(guān)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的,依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責(zé)任。
第六十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店或其他當(dāng)事人采用下列行為之一,騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用或者如數(shù)追回已支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及利息;情節(jié)嚴(yán)重的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者其他行政管理部門(mén)對(duì)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店或者其他當(dāng)事人處以發(fā)生金額2倍的罰款;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:
(一)偽造、變?cè)灬t(yī)療保險(xiǎn)證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費(fèi)憑證的;
(二)謊報(bào)、虛列就醫(yī)人員名單、診療項(xiàng)目、治療時(shí)間、醫(yī)用材料、藥品的;
(三)違反政府價(jià)格規(guī)定,虛報(bào)診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料和藥品價(jià)格的。
第六十八條用人單位或者其他當(dāng)事人對(duì)征收機(jī)關(guān)或勞動(dòng)保障行政部門(mén)作出的征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、處罰等決定不服的,可以依法申請(qǐng)復(fù)議、提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議、不提起訴訟,又不履行決定的,征收機(jī)關(guān)或勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第八章附則
第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)傷殘退役革命軍人的醫(yī)療待遇按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。
第七十條城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),由省人民政府決定。
第七十一條省人民政府可以根據(jù)本條例制定實(shí)施細(xì)則。
第七十二條本條例自公布之日起施行。
第4篇 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理科財(cái)務(wù)人員崗位職責(zé)
醫(yī)療保險(xiǎn)管理科財(cái)務(wù)人員崗位職責(zé)(醫(yī)院)
一、遵守國(guó)家財(cái)政方針及醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和法規(guī)。
二、負(fù)責(zé)省、市、區(qū)、縣各類(lèi)醫(yī)保病人的住院費(fèi)用及長(zhǎng)期門(mén)診核算。
三、每月按時(shí)將參保人員上月發(fā)生的費(fèi)用清單及結(jié)算報(bào)表經(jīng)科長(zhǎng)審核后,報(bào)送各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén),同時(shí)上報(bào)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)。做好撥款登記并認(rèn)真核對(duì)撥款金額,對(duì)醫(yī)保局不及時(shí)撥回的款項(xiàng)進(jìn)行催撥和詢(xún)問(wèn)。
四、做好每月醫(yī)保病人統(tǒng)計(jì)分析工作,及時(shí)向科長(zhǎng)匯報(bào)。
五、及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)送出、入院周報(bào),妥善保管醫(yī)保證,不隨意外借,做好傳送登記。
六、積極參與參保人員住院管理,及時(shí)向科長(zhǎng)報(bào)告本崗位發(fā)生的問(wèn)題。按照財(cái)務(wù)制度要求做好核算工作,定期對(duì)賬,做到賬賬相符。
七、做好本崗位文件材料收集、整理、歸檔工作。
八、負(fù)責(zé)解答醫(yī)?；颊?、臨床科室對(duì)醫(yī)保事宜的咨詢(xún)。九、完成處室交辦的各項(xiàng)工作。
第5篇 第五醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度格式
第五醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1、為了做好贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)(指贛州市城鎮(zhèn)職工、章貢區(qū)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn))管理工作,成立醫(yī)院醫(yī)保管理小組和核查小組(名單如下),具體負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)工作。
管理小組
組長(zhǎng):z
副組長(zhǎng):z
成員:z
核查小組
組長(zhǎng):z
副組長(zhǎng):z
成員:z
2、醫(yī)務(wù)人員要自覺(jué)遵守醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定,堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念,熱心為參保人員服務(wù),嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi),不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3、務(wù)必嚴(yán)格掌握住院指征、出院指征,嚴(yán)禁掛床住院、請(qǐng)假住院、住家庭病床。違者將按照醫(yī)保管理規(guī)定追究相關(guān)人員責(zé)任。
4、醫(yī)?；颊咴谵k理住院手續(xù)時(shí),門(mén)診醫(yī)師、收費(fèi)處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者或家屬及時(shí)(最遲在三天內(nèi))將本人醫(yī)保證、ic卡交出入院處,同時(shí)門(mén)診醫(yī)師、收費(fèi)處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保證上的相片與其本人是否相符,避免冒名頂替住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反告知義務(wù)所產(chǎn)生后果由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)并扣罰金100元。
5、在未確認(rèn)新入院的病人是屬哪一類(lèi)人員的情況下,醫(yī)師用藥時(shí)就應(yīng)該選擇既是醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)的,又是新農(nóng)合藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。今后對(duì)待新入院的醫(yī)保參保人員,在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之前,如果醫(yī)師使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,該藥品或醫(yī)用材料的費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%;在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之后,醫(yī)師在未填好《醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%相關(guān)費(fèi)用。
6、醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)室設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口,窗口上有明顯的標(biāo)識(shí),配備專(zhuān)職工作人員,負(fù)責(zé)患者出院時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算和核報(bào)。
7、嚴(yán)禁把交通肇事、孕婦生育、計(jì)劃生育、公(工)傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍。
8、醫(yī)保病人住院管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,科主任應(yīng)認(rèn)真審查病歷及各項(xiàng)診療措施,及時(shí)糾正漏錯(cuò)及違規(guī)行為,確保病人檢查治療、用藥與病情一致。
9、合理檢查合理用藥:①?lài)?yán)格按病情需要進(jìn)行檢查,單項(xiàng)檢查、治療或醫(yī)用材料≥260元的項(xiàng)目;超過(guò)兩次反復(fù)做大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項(xiàng)目應(yīng)經(jīng)科主任同意,醫(yī)務(wù)科審核,報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),由病人或家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。②嚴(yán)格控制病人住院期間的院外檢查及購(gòu)藥,如病情需要,應(yīng)經(jīng)科主任同意,醫(yī)務(wù)科審核,并書(shū)面申請(qǐng)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行,緊急情況下可電話請(qǐng)示執(zhí)行,之后補(bǔ)辦手續(xù)。③病情所需新、貴、特藥品的使用,必須經(jīng)科主任簽字同意,醫(yī)務(wù)科審核,報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。④如病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或醫(yī)用材料或檢查治療項(xiàng)目;大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費(fèi)用日均超過(guò)150元項(xiàng)目,需經(jīng)科主任批準(zhǔn),由病人或家屬同意并簽字后執(zhí)行。⑤認(rèn)真遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量,針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物制品的,多次、反復(fù)做大型檢查的,都必須在病程記錄上寫(xiě)明理由。嚴(yán)禁開(kāi)搭車(chē)藥品、開(kāi)搭車(chē)檢查,嚴(yán)禁無(wú)醫(yī)囑用藥或檢查,做到醫(yī)囑單、檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單(簡(jiǎn)稱(chēng):三單)相符,違者將追究相關(guān)人員責(zé)任。
10、財(cái)務(wù)科配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)保、住院病人的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)與管理工作,每月上報(bào)一次醫(yī)保住院病人信息報(bào)表,為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。
11、醫(yī)務(wù)科派專(zhuān)人(皮宏)對(duì)住院醫(yī)保病人的診療情況每周進(jìn)行一次督查,每月進(jìn)行一次通報(bào)。
12、市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
①參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付以外的個(gè)人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在一個(gè)年度內(nèi)總量控制在30%以?xún)?nèi)。
②參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄(指贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》)以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在一個(gè)年度內(nèi)控制在15%以?xún)?nèi)。
③基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品費(fèi)用占用藥總費(fèi)用的比例控制在15%以?xún)?nèi)。
④藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在60%以?xún)?nèi)。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額2010年標(biāo)準(zhǔn)綜合類(lèi)住院人次30人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)2600元;肺病住院人次140人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)5500元;肝病重癥住院人次10人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)5000元。各病人住院總費(fèi)用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)把握及根據(jù)病情進(jìn)行合理調(diào)控。
13、章貢區(qū)職工、章貢區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
①參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付以外的個(gè)人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在本年度內(nèi)職工醫(yī)保總量控制在30%以?xún)?nèi),居民醫(yī)?？偭靠刂圃?0%以?xún)?nèi);
②參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在本年度內(nèi)控制在15%以?xún)?nèi);
③基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品費(fèi)用占用藥總費(fèi)用的比例控制在15%以?xún)?nèi);
④藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在60%以?xún)?nèi)。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)科病種城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為60人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元/人次,年度定額為240000元;專(zhuān)科病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為50人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元/人次,年度定額為100000元;綜合病種城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為40人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為2800元/人次,年度定額為112000元;綜合病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為50人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為1250元/人次,年度定額為62500元。各病人住院總費(fèi)用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)把握及根據(jù)病情進(jìn)行合理調(diào)控。
14、醫(yī)?；颊呷缧柁D(zhuǎn)院,必須遵守醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院管理規(guī)定,由各級(jí)部門(mén)嚴(yán)格審批。
15、門(mén)診用藥:按照急性疾病不超過(guò)3天藥量,慢性疾病不超過(guò)7天藥量,最長(zhǎng)不超過(guò)4周藥量的原則給藥。
16、醫(yī)?！端幤纺夸洝穬?nèi)西藥備藥率要在75%以上,中成藥備藥率在50%以上。
17、居民醫(yī)保的每次門(mén)診費(fèi)用或者每次住院費(fèi)用必須由我院收費(fèi)人員及時(shí)填寫(xiě)到醫(yī)保證上的醫(yī)藥費(fèi)用記錄欄中。
18、醫(yī)保慢性病門(mén)診(肺結(jié)核、慢性活動(dòng)性肝炎、艾滋病)必須按慢性病相關(guān)要求執(zhí)行,每年門(mén)診統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為肺結(jié)核病1000元、慢性活動(dòng)性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)
,超出部分由經(jīng)管醫(yī)師承擔(dān)50%費(fèi)用;醫(yī)保慢性病門(mén)診開(kāi)具的藥物必須為醫(yī)保局認(rèn)定的慢性病用藥目錄范圍;醫(yī)保慢性病門(mén)診辦理流程:醫(yī)師在門(mén)診進(jìn)行相關(guān)檢查,按診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷,對(duì)符合條件病人到掛號(hào)室領(lǐng)取醫(yī)保慢性病門(mén)診審核表,經(jīng)治醫(yī)師填好表(要注明是贛州市職工醫(yī)保還是章貢區(qū)職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)后將審核表肺結(jié)核病交曾忠主任、慢性活動(dòng)性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫(yī)師,慢性病審定小組于每月20日左右進(jìn)行審定后交醫(yī)保局審核。
第6篇 醫(yī)療保險(xiǎn)管理科外勤崗位職責(zé)-醫(yī)院
醫(yī)療保險(xiǎn)管理科外勤崗位職責(zé)(醫(yī)院)
一、負(fù)責(zé)醫(yī)保患者出入院周報(bào)登記,醫(yī)保證、介紹信的傳送。
二、定期深入科室核對(duì)醫(yī)保住院患者的身份、證件,杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。
三、及時(shí)調(diào)送醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)需要審核的住院患者的材料。
四、按時(shí)報(bào)送報(bào)表并撥款。
五、登記、發(fā)放特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診撥回的款項(xiàng)。
六、負(fù)責(zé)解答醫(yī)?；颊摺⑴R床科室對(duì)醫(yī)保事宜的咨詢(xún)。七、完成處室交辦的各項(xiàng)工作。
第7篇 醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科長(zhǎng)職責(zé)-醫(yī)院
醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科長(zhǎng)職責(zé)(醫(yī)院)
一、在醫(yī)療保險(xiǎn)管理處處長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的日常管理。
二、建立、健全本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。
三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn),定期檢查協(xié)議執(zhí)行情況,及時(shí)向處長(zhǎng)匯報(bào),并提出改進(jìn)措施,不斷完善各項(xiàng)醫(yī)保管理制度和工作流程。
四、配合醫(yī)保管理處與各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)的聯(lián)系與溝通,配合各級(jí)醫(yī)保局到我院檢查醫(yī)保工作。
五、負(fù)責(zé)審核分析省、市、區(qū)、縣醫(yī)保報(bào)表。
六、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)?？婆c各臨床、醫(yī)技科室的工作,向醫(yī)護(hù)人員宣傳、解釋國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,并經(jīng)常到科室檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況。
七、負(fù)責(zé)醫(yī)保診療、服務(wù)設(shè)施目錄數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù),及藥品目錄庫(kù)的監(jiān)管。
八、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保患者進(jìn)行醫(yī)保政策、規(guī)定的宣傳。
九、完成上級(jí)交辦的各項(xiàng)工作。
第8篇 醫(yī)療保險(xiǎn)管理處行為規(guī)范-醫(yī)院
醫(yī)療保險(xiǎn)管理處行為規(guī)范(醫(yī)院)
一、職業(yè)道德規(guī)范
1.語(yǔ)言文明,態(tài)度和藹,禮貌待人。
2.熱愛(ài)本職工作,努力進(jìn)取,不斷鉆研業(yè)務(wù)。
3.熟練掌握醫(yī)保政策,并能夠正確運(yùn)用到工作中。
4.遵紀(jì)守法,廉潔辦公,勇于接受監(jiān)督和檢查。
二、行為規(guī)范
1.不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí),認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。
2.工作態(tài)度端正,注重工作效率及結(jié)果,做到優(yōu)質(zhì)服務(wù),接受社會(huì)監(jiān)督,公示監(jiān)督電話。
3.嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事,遇到特殊情況給予耐心的解釋。
4.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度,做到衣帽整齊,禮貌待人,熱情服務(wù)。
5.保持辦公環(huán)境整潔,工作文件及辦公用品擺放有序,樹(shù)立良好的形象。
三、文明用語(yǔ)及服務(wù)禁語(yǔ)
1.文明用語(yǔ):您好、請(qǐng)坐、對(duì)不起、請(qǐng)稍候、您還有不明白的嗎您明白了嗎您有不明白的可以隨時(shí)咨詢(xún)、您慢走、再見(jiàn)。
2.服務(wù)禁語(yǔ):不知道、不清楚、急什么;我就這樣,有意見(jiàn)找領(lǐng)導(dǎo);下班了,明天再來(lái);為什么不早點(diǎn)來(lái)、外面等著;你問(wèn)我,我問(wèn)誰(shuí)去。
第9篇 醫(yī)療保險(xiǎn)管理處工作制度-醫(yī)院
醫(yī)療保險(xiǎn)管理處工作制度(醫(yī)院)
一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的各項(xiàng)方針政策和法規(guī),建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。
二、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)省、市、區(qū)、縣醫(yī)保、合作醫(yī)療保險(xiǎn)、其他醫(yī)保及本院職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。
三、自覺(jué)遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度,服從領(lǐng)導(dǎo),積極響應(yīng)醫(yī)院“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的各項(xiàng)要求,堅(jiān)持以患者為中心、以質(zhì)量為核心、以醫(yī)德為準(zhǔn)則的宗旨,熱情文明為病人服務(wù)。
四、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門(mén)的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度,并按醫(yī)保政策的變化適時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。
五、負(fù)責(zé)與各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)建立良好的協(xié)作關(guān)系,接受其監(jiān)督檢查和指導(dǎo),對(duì)檢查情況及時(shí)反饋和總結(jié),對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題督導(dǎo)科室積極糾正。
六、負(fù)責(zé)與選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的各級(jí)醫(yī)保部門(mén)、協(xié)作單位洽談并簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
七、結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量控制要求,指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理,定期檢查相關(guān)政策的落實(shí)和執(zhí)行情況。
八、加強(qiáng)醫(yī)保患者住院費(fèi)用的管理,及時(shí)向醫(yī)保管理部門(mén)申報(bào)患者住院費(fèi)用,對(duì)撥回的款項(xiàng)認(rèn)真核對(duì),建立臺(tái)賬,分析費(fèi)用超支原因,督促、協(xié)調(diào)與相關(guān)科室的工作。
九、負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g特種治療、特種檢查、貴重藥品、轉(zhuǎn)院、外出檢查、外購(gòu)藥品等審批工作。
十、定期核查住院患者資料,認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保患者身份,確保無(wú)“冒名頂替”、“掛床住院”現(xiàn)象的發(fā)生,杜絕將醫(yī)保不支付病種納入統(tǒng)籌支付范疇。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；颊叱鋈朐簶?biāo)準(zhǔn),杜絕分解住院,使返院率符合醫(yī)保規(guī)定。
十一、制定各臨床科室醫(yī)保工作的考核指標(biāo),每月對(duì)臨床科室醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)督促科室整改。
十二、負(fù)責(zé)抽調(diào)專(zhuān)家定期對(duì)各臨床科室參?；颊叩慕K末病歷進(jìn)行評(píng)審,以評(píng)促改,確保各臨床科室做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。
十三、負(fù)責(zé)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策,解釋有關(guān)規(guī)定,積極促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的發(fā)展。
十四、熱情接待參?；颊叩淖稍?xún)、投訴,保證每起投訴有回復(fù)、有處理,建立醫(yī)、保、患三者和諧滿(mǎn)意的溝通橋梁。
十五、積極主動(dòng)、熱情靈活地協(xié)調(diào)處理各種醫(yī)保工作中的其它問(wèn)題,積極參加醫(yī)院的各種會(huì)議和活動(dòng),努力完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)安排的其它工作。
第10篇 醫(yī)療保險(xiǎn)管理處處長(zhǎng)職責(zé)-醫(yī)院
醫(yī)療保險(xiǎn)管理處處長(zhǎng)職責(zé)(醫(yī)院)
一、在醫(yī)院院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的具體管理工作,指導(dǎo)本部門(mén)工作人員執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。
二、根據(jù)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的相關(guān)政策,制定本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和工作方案,上報(bào)院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)審批后組織實(shí)施,經(jīng)常督促檢查,按期總結(jié)匯報(bào),持續(xù)改進(jìn)工作。
三、定期組織處室工作人員進(jìn)行政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),不斷提高業(yè)務(wù)和管理水平,及時(shí)掌握新政策,并向處室工作人員傳達(dá)院周會(huì)精神。
四、組織學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范和制度,對(duì)違規(guī)的工作人員和參保就診人員提出處理意見(jiàn)。
五、深入科室調(diào)查研究,向臨床科室宣傳醫(yī)保管理政策及相關(guān)規(guī)定,做到人人知曉、人人遵守各類(lèi)醫(yī)保管理制度。
六、負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)醫(yī)院與各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的工作,增進(jìn)其對(duì)醫(yī)院工作的了解。
七、負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)特殊醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、藥品、耗材和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等申請(qǐng)進(jìn)行審批。
八、負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、考核。
九、負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家對(duì)參保住院患者的終末病歷進(jìn)行檢查,評(píng)價(jià)各項(xiàng)藥品使用、輔助檢查的合理性和診療的規(guī)范性,做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。
十、負(fù)責(zé)本部門(mén)的安全督導(dǎo)檢查,確保處室財(cái)產(chǎn)安全和工作安全。
十一、負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理處的工作流程,保證部門(mén)工作順暢、有序、高效。
十二、負(fù)責(zé)本部門(mén)人員的組織管理、綜合考核,并對(duì)本部門(mén)人員的晉升、獎(jiǎng)懲提出具體意見(jiàn)。
十三、完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它任務(wù)。
第11篇 附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1、本院職工就診時(shí)(包括離、退休職工),一律掛號(hào)。
2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險(xiǎn)證供他人就診、住院,不得自行開(kāi)方、開(kāi)單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險(xiǎn),并處以發(fā)生費(fèi)用的3~5倍罰款。
3、本院職工住院期間不準(zhǔn)掛床,所有檢查項(xiàng)目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》以?xún)?nèi),超標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人自理。
4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時(shí),可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設(shè)備所限,不能在本地診療需轉(zhuǎn)外地診療的,必須嚴(yán)格按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度辦理。
5、嚴(yán)格按我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。
6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術(shù)、治療、藥品等費(fèi)用以及個(gè)人使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用,由個(gè)人自理。不得進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。
7、使用進(jìn)口醫(yī)療材料(如安裝進(jìn)口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國(guó)產(chǎn)價(jià)格記賬,差額部分由個(gè)人自理。
8、本院職工住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在本人出院三日內(nèi)及時(shí)結(jié)算,否則從當(dāng)月工資中扣除。
9、其它規(guī)定參照__市醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。
第12篇 醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1.為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,加強(qiáng)醫(yī)療保障管理,醫(yī)院健全醫(yī)療保障險(xiǎn)管理制度,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)。
2.醫(yī)院應(yīng)在醒目位置公示基本醫(yī)療保障收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3.醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳,堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則,熱心為參保(合)人員服務(wù),在診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查,合理用藥,合理治療,合理控制醫(yī)療費(fèi)用。
4.醫(yī)院在為參保(合)人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的參合證、醫(yī)療保險(xiǎn)(離休干部)病歷、社會(huì)保險(xiǎn)卡及醫(yī)療保險(xiǎn)證(以下統(tǒng)稱(chēng)“證、卡”),為保證參保(合)人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性,接診醫(yī)師應(yīng)查閱門(mén)診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄,對(duì)本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的,由被委托人在專(zhuān)用病歷上簽字。
5.醫(yī)院嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定:急性病3天、慢性病7天、需長(zhǎng)期服藥的慢性病30天、同類(lèi)藥品不超過(guò)2種;住院病人出院時(shí)帶藥不得超過(guò)7天量,且不得帶與本次住院病情無(wú)關(guān)的藥品。
6.嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)辦理出入院手續(xù)。不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院,嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。
7.醫(yī)護(hù)人員要核對(duì)參保(合)病人診療手冊(cè),如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時(shí),應(yīng)及時(shí)扣留相關(guān)證件并及時(shí)報(bào)告社?？?嚴(yán)禁冒名頂替住院。
8.做好參保(合)病人入院宣教和醫(yī)保、新農(nóng)合政策的宣傳工作,按要求簽定參保(合)病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū),因自費(fèi)藥品或檢查未簽字造成病人的費(fèi)用拒付,則由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)賠償。
9.嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費(fèi)用,各科室要按照醫(yī)院制定的指標(biāo)嚴(yán)格控制好費(fèi)用,超標(biāo)費(fèi)用按比例分?jǐn)偟礁髋R床科室(包括臨床醫(yī)技科室)。
10.嚴(yán)格控制藥品比例,各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標(biāo)進(jìn)行控制;嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例,原則上不使用自費(fèi)藥品;超標(biāo)藥品比例也將納入當(dāng)月院考評(píng)。
11.嚴(yán)格內(nèi)置材料及特檢、特治材料審批工作,要求盡可能使用國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口價(jià)格低廉的產(chǎn)品。各醫(yī)保中心(包括外地醫(yī)保)要求醫(yī)師填寫(xiě)內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用,急癥病人可以先使用后審批(術(shù)后3天內(nèi))。
12.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)政策,不能分解收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)、套用收費(fèi),因亂收費(fèi)造成的拒付費(fèi)用由科室承擔(dān)。
13.對(duì)參保病人施行“先診療后結(jié)算”,方便患者就醫(yī)。
14.按時(shí)向醫(yī)保中心和合管中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù),及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的基金,做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
