病歷管理制度督查表(15篇)

病歷管理制度督查表旨在確保醫(yī)療記錄的準確性和完整性，以維護患者權益，提升醫(yī)療服務質量和法律合規(guī)性。此制度涵蓋了病歷的創(chuàng)建、存儲、更新、訪問和保護等多個環(huán)節(jié)。

包括哪些方面

1. 病歷創(chuàng)建：規(guī)定病歷的初始錄入標準，包括患者基本信息、病情描述、診斷和治療計劃等。

2. 病歷更新：強調病歷內容的實時性，要求醫(yī)生在每次診療后及時更新病歷信息。

3. 病歷審核：設立專門的審核機制，確保病歷內容的準確性、完整性和專業(yè)性。

4. 病歷存儲：規(guī)定病歷的保存期限和存儲條件，防止丟失或損壞。

5. 病歷訪問：明確醫(yī)護人員、患者及第三方訪問病歷的權限和流程。

6. 病歷保密：制定嚴格的保密措施，保護患者隱私，防止信息泄露。

7. 督查與改進：定期進行病歷管理的內部審計，查找問題并提出改進建議。

重要性

病歷管理制度的重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：

1. 患者安全：準確的病歷有助于醫(yī)生做出正確的診斷和治療決策，減少醫(yī)療差錯。

2. 法律保障：完整的病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據，保護醫(yī)療機構和患者的合法權益。

3. 質量監(jiān)控：病歷管理是醫(yī)療服務質量評估和持續(xù)改進的重要工具。

4. 研究與教學：病歷數據可用于醫(yī)學研究和醫(yī)護人員的教育訓練。

方案

1. 建立培訓體系：對全體醫(yī)護人員進行病歷管理的培訓，提高其病歷記錄和管理能力。

2. 引入電子病歷系統(tǒng)：利用信息技術，實現(xiàn)病歷的數字化、標準化和自動化管理。

3. 設立病歷質量控制小組：負責定期檢查病歷質量，對問題病歷進行反饋和整改。

4. 加強法規(guī)宣傳：定期組織法規(guī)學習活動，強化醫(yī)護人員的法律意識。

5. 完善病歷安全措施：設置訪問權限，加密存儲，定期備份，防止數據丟失或被非法獲取。

通過上述方案的實施，我們將不斷優(yōu)化病歷管理制度，提升醫(yī)療服務的規(guī)范化水平，為患者提供更安全、更貼心的醫(yī)療環(huán)境。

病歷管理制度督查表范文

第1篇 三民醫(yī)院病歷質量管理制度

中心醫(yī)院病歷質量管理制度

一、醫(yī)院醫(yī)療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設病案質量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質量檢查與獎罰

(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。

(二)醫(yī)院病歷質控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

(三)除醫(yī)院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

第2篇 市人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理制度

某市人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理制度

一、病歷質量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質量負責,加強 特種泵本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。

二、病歷質量檢查獎懲規(guī)定

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷,一經發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

第3篇 電子病歷應用管理規(guī)范全文

,為保證醫(yī)患雙方合法權益,4月1日起,我國將施行《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》,電子病歷的書寫、存儲、使用和封存等均需按相關規(guī)定進行。下面是小編給你帶來的關于電子病歷應用管理規(guī)范(試行)的相關內容,歡迎閱讀。

電子病歷應用管理規(guī)范(試行)

2022年2月15日發(fā)布

自2022年4月1日起施行

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權益,根據《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國國電子簽名法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。

第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負責本行政區(qū)域內的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。

第二章 電子病歷的基本要求

第六條 醫(yī)療機構應用電子病歷應當具備以下條件:

(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作;

(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程;

(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

(五)其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

第七條 《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2022年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業(yè)標準和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。

第九條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。

操作人員對本人身份標識的使用負責。

第十條 有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當采用權威可靠時間源。

第三章 電子病歷的書寫與存儲

第十二條 醫(yī)療機構使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

門(急)診病歷書寫內容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。

住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。

第十三條 醫(yī)療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

第十五條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷,應當由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。

上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時,電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。

電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

第十八條 醫(yī)療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

具備條件的醫(yī)療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

第四章 電子病歷的使用

第二十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置病歷查閱權限,并保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

呈現(xiàn)的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

第二十一條 醫(yī)療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。

醫(yī)療機構可以提供電子版或打印版病歷。

復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。

第二十二條 有條件的醫(yī)療機構可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

第五章 電子病歷的封存

第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。

封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。

第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:

(一)儲存于獨立可靠的存儲介質,并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

(二)可在原系統(tǒng)內讀取,但不可修改;

(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

(四)其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。

第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進行封存。

第六章 附則

第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。

“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務人員,維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術人員和實施電子病歷質量監(jiān)管的行政管理人員。

第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng),對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據本規(guī)范制定實施細則。

第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2010〕18號)同時廢止。

第三十一條 本規(guī)范自2022年4月1日起施行。

電子病歷應用管理規(guī)范(試行)解讀

作為對《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號)(以下簡稱《基本規(guī)范》)的替代性文件,兩份規(guī)范之間究竟在哪些方面進行了修訂和更新呢

1、“電子病歷”的概念擴大

《應用管理規(guī)范》對于“電子病歷”的定義為,“電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

”較《基本規(guī)范》的定義,取消了對于“醫(yī)療機構”信息系統(tǒng)的限制。

這是考慮到電子病歷在醫(yī)療行業(yè)未來進一步發(fā)展應用所做出的鋪墊。

近年來,隨著遠程醫(yī)療的廣泛開展和互聯(lián)網醫(yī)療的積極探索,其業(yè)務多通過外部軟件公司提供的軟件平臺直接開展,并不屬于醫(yī)療機構信息系統(tǒng),但由于其醫(yī)療活動的行為屬性,也應將其信息系統(tǒng)生成的數字化信息納入電子病歷管理。

2、“應用管理規(guī)范”與“基本規(guī)范”的修訂

新舊文件均為“試行”文件,但文件的名稱不同。

“應用管理規(guī)范”的表述更加準確。

電子病歷是臨床醫(yī)學、醫(yī)院管理學、信息技術科學、法學等多方面的集合。

理論上講,是通過信息技術的設計開發(fā),使傳統(tǒng)病歷電子化來滿足臨床業(yè)務開展、規(guī)范管理以及合法合規(guī)的要求。

因此,衛(wèi)生計生委作為衛(wèi)生行政部門,僅應提出電子病歷應用的管理規(guī)范要求,對電子病歷的設計開發(fā)、術語、編碼、模板、標準數據等技術性要求不具備立法權限。

因此,原《基本規(guī)范》的標題較為寬泛,使用《應用管理規(guī)范》則更為準確。

3、電子簽名應用的適應性調整

在原《基本規(guī)范》第九條中,電子簽名是作為電子病歷的一個使用環(huán)節(jié)要求而必須具備的。

但在工作實踐中,全國各地各醫(yī)療機構發(fā)展并不均衡,電子病歷系統(tǒng)的完善程度各有不同。

有的醫(yī)療機構僅采用的電子病歷系統(tǒng),未使用電子簽名;有的醫(yī)療機構采用了電子簽名,但還不是可靠的電子簽名;有的醫(yī)療機構則構建了完善的電子病歷系統(tǒng),也采用的可靠的電子簽名。

為了讓采用電子病歷而發(fā)展程度不同的醫(yī)療機構均能納入管理,《應用管理規(guī)范》第九條、第十條、第十五條、第十六條、第二十六條對原《基本規(guī)范》進行了適應性調整,不強制采用電子簽名,同時也說明了僅可靠的電子簽名才具有與手寫簽名同等的法律效力,并對二者定義的區(qū)分進行了說明。

法制架構更為完善。

4、電子病歷歸檔后修改的調整

原《基本規(guī)范》中第二十條、第二十一條對電子病歷的歸檔時刻進行了規(guī)定,并且明確要求歸檔后不得修改。

但在工作實踐中,傳統(tǒng)病歷歸檔后并非不能修改。

特殊情況下確需修改的,經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后可以進行修改并保留修改痕跡。

因此,《應用管理規(guī)范》第十七條對此進行調整,更符合工作實踐。

5、電子病歷歸檔形式的調整

原《基本規(guī)范》中第二十二條、第二十三條對電子病歷的歸檔形式進行了規(guī)定。

規(guī)定應以電子數據的形式保存,僅必要時可打印紙質版本,非電子化資料可以數字化后納入電子病歷,并非強制性規(guī)定。

因此工作實踐中,導致部分醫(yī)療機構將電子病歷按照電子數據方式保存,非電子化資料按原件留存,病歷分別歸檔,對保持病歷的完整性,以及病歷查閱、復制、封存均帶來了諸多不便。

而且,對于無可靠電子簽名的電子病歷,單純電子數據方式的保存也會給其法律效力的認定帶來不便。

因此,《應用管理規(guī)范》第十八條規(guī)定,醫(yī)療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存,更符合工作實踐,也為電子病歷并不完善的醫(yī)療機構病歷存檔提供了法律支持。

6、取消“電子病歷使用日志”

原《基本規(guī)范》第二十五條,在電子病歷保存之外,還提出了電子病歷使用日志的建立和記錄。

而二者分別保存并不利于保障電子病歷的真實性,應將二者進行整合并完整呈現(xiàn)。

因此,《應用管理規(guī)范》第二十條對其進行了調整,取消了電子病歷使用日志,而將人員、操作內容、操作時間、審核、修改等信息完整呈現(xiàn)在電子病歷中。

7、“電子病歷”的概念擴大

原《基本規(guī)范》第三十一條、第三十二條增加了對電子病歷“鎖定”的要求。

但《基本規(guī)范》僅提供了要求,卻沒有制定相關具體執(zhí)行的流程與方法。

這給醫(yī)療機構在工作實踐中帶來了困惑,導致訴訟期間進行了電子病歷是否經修改等問題的司法鑒定,并產生了較高的司法鑒定費用,該鑒定該費用應由負責鎖定及保管電子病歷的醫(yī)療機構負擔,同時也給法院的法律裁決帶來了困難,容易將醫(yī)療過失爭議轉變?yōu)閷﹄娮硬v數據本身法律效力的爭議成為現(xiàn)實法律難點問題。

因此,在《應用管理規(guī)范》中,將對電子病歷“鎖定”的要求進行了刪除。

8、電子病歷封存形式拓展

原《基本規(guī)范》第三十二條,電子病歷的封存僅一種形式,制作完全相同的紙質版本共封存。

但復制可為紙質或電子版兩種形式。

這就為工作造成了困擾,應建立電子病歷封存方法。

因此,《應用管理規(guī)范》第二十三條至第二十五條,對電子病歷復制件的封存條件、要求、使用均進行了明確。

總之,《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》的發(fā)布是根據工作實踐進行的較完善的適應性調整,更加利于工作中的政策落實,更加利于醫(yī)患雙方權利的維護,更加利于醫(yī)療事業(yè)未來的發(fā)展。

第4篇 病歷復印醫(yī)療機構管理規(guī)定辦法

衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的通知【1】

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,中醫(yī)藥管理局,新疆生產建設兵團衛(wèi)生局:

根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》,衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。此規(guī)定業(yè)經2002年7月19日部務會討論通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

衛(wèi) 生 部

2002年8月2日

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

第一條 為了加強醫(yī)療機構病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī),制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條 醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度,設置專門部門或者配備專(兼)職人員,具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。

第四條 在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負責保管。

住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。

第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學需要查閱病歷的,需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

第七條 醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

第八條 在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷,應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診的,應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。

在患者每次診療活動結束后24小時內,其門(急)診病歷應當收回。

第九條 醫(yī)療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。

第十條 在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。

第十二條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請:

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)保險機構。

第十三條 醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料:

(一)申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;

(三)申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

(五)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第十四條 公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十五條 醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

第十六條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后,應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

第十七條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后,由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū),將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點,并在申請人在場的情況下復印或者復制。

復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后,醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。

第十八條 醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費。

第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。

封存的病歷可以是復印件。

第二十條 門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第二十一條 病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 本規(guī)定由衛(wèi)生部負責解釋。

第二十三條 本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

病歷復印管理規(guī)定【2】

第一條 為了加強醫(yī)療機構病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī),制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條 醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度,設置專門部門或者配備專(兼)職人員,具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。

第四條 在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負責保管。

住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。

第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學需要查閱病歷的,需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

第七條 醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

第八條 在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷,應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診的,應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。

在患者每次診療活動結束后24小時內,其門(急)診病歷應當收回。

第九條 醫(yī)療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。

第十條 在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。

第十二條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請:

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)保險機構。

第十三條 醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料:

(一)申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;

(三)申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

(五)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第十四條 公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十五條 醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

第十六條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后,應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

第十七條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后,由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū),將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點,并在申請人在場的情況下復印或者復制。

復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后,醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。

第十八條 醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費。

第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。

封存的病歷可以是復印件。

第二十條 門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第二十一條 病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 本規(guī)定由衛(wèi)生部負責解釋。

第二十三條 本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

第5篇 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

(2022年版)

第一章 總則

第一條 為加強醫(yī)療機構病歷管理,保障醫(yī)療質量與安全,維護醫(yī)患雙方的合法權益,制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理。

第四條 按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

第五條 醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度,設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負責病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質量管理。

第六條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章 病歷的建立

第七條 醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構,應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián),使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

第八條 醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷。

第九條 住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護理記錄。

第三章 病歷的保管

第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的,經患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。

住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。

第十一條 門(急)診病歷由患者保管的,醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的,醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內,將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷,并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。

第十三條 患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。

醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后,住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第十四條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章 病歷的借閱與復制

第十五條 除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員,以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條 其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請,經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還,借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。

第十七條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請,并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務:

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機構應當指定部門或者專(兼)職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人提供有關證明材料,并對申請材料的形式進行審核。

(一)申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書;

(三)申請人為死亡患者法定繼承人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條 醫(yī)療機構可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

(一)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明;

(二)經辦人本人有效身份證明;

(三)經辦人本人有效工作證明(需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致)。

保險機構因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時,可以對已完成病歷先行復制,在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或專(兼)職人員,在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點,并在申請人在場的情況下復制;復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后,加蓋醫(yī)療機構證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機構復制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費。

第五章 病歷的封存與啟封

第二十四條 依法需要封存病歷時,應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下,對病歷共同進行確認,簽封病歷復制件。

醫(yī)療機構申請封存病歷時,醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情況下,對病歷進行確認,由公證機構簽封病歷復制件。

第二十五條 醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。

第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時,可以對已完成病歷先行封存,當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行封存。

第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第六章 病歷的保存

第二十八條 醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。

第二十九條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條 醫(yī)療機構變更名稱時,所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管。

醫(yī)療機構撤銷后,所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構按照規(guī)定妥善保管。

第七章 附則

第三十一條 本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。

第三十二條 本規(guī)定自2022年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號)同時廢止。

第6篇 a區(qū)醫(yī)院運行病歷管理制度

醫(yī)院運行病歷管理制度

一、準入制度審核:運行病歷中必須明確病歷書寫者、治療操作者、值班人員等應具備相應的權限和資格;臨床所開展的診療項目規(guī)范,新項目經醫(yī)院審批備案。

二、病歷書寫時效性:入院記錄、首次病程錄、搶救記錄、術前討論、手術記錄、術后病程錄、會診記錄規(guī)范及時、全面、準確、客觀。符合《浙江省病歷書寫規(guī)范》的要求。上級醫(yī)師及時審核修改下級醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認,確保病歷記錄的客觀性和有效性。

三、醫(yī)囑的規(guī)范性:醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫準確規(guī)范,醫(yī)師簽名規(guī)范、清晰可辨。醫(yī)囑單與病程記錄中內容對應,病程記錄及時,搶救記錄到位。

四、知情同意制度是否落實到位:主要檢查在72小時內知情告知、危重病人的病情告知、手術前知情同意書、麻醉前知情同意書,各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話以及其他諸如:病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學治療及特殊藥物、植入材料、>200元的醫(yī)用材料的使用等,必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫(yī)師共同簽署的《知情同意書》。各類《知情同意書》填寫是否規(guī)范、及時。如診斷、治療指征和措施、風險和預后、植入材料的廠家和價格等。告知的內容是否詳盡,保護醫(yī)患雙方的合法權利。

五、輔助檢查的合理性:各種輔助檢查結果及時粘貼、及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查,病程記錄中要及時說明;檢查報告,特別是陽性結果及時記錄分析,及時進行處置。

六、三級查房制度:各級醫(yī)師在規(guī)定時間內進行查房,查房記錄書寫完整,雙休日、節(jié)假日期間查房情況也要及時書寫,保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質量,有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。

七、加強對重點病人的管理:加強對急癥病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理。對重點病人,經管醫(yī)師、值班醫(yī)師應嚴格按醫(yī)院有關制度及時上報科主任、院部或總值班,并認真做好交接班工作;上級醫(yī)師或科主任應做到及時查房,積極組織會診及病例討論。對危重病人、高危手術病人及時轉入重癥監(jiān)護病房。

八、發(fā)現(xiàn)的問題及時由醫(yī)務科及時反饋給科室醫(yī)療組,盡可能的將缺陷落實到當事人,立即整改,一份醫(yī)務科存檔,進行統(tǒng)計分析,落實整改方案。

第7篇 中醫(yī)院住院病歷復印管理規(guī)定

中醫(yī)院住院病歷復印的管理規(guī)定

為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2009年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,結合我院的工作實際,進一步規(guī)范和強化我院住院病歷復印的管理。

一、住院病歷復印時間:

根據我院工作實際情況,我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理條例》辦理)。

二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。

三、病歷復印合法人員:根據相關法規(guī),以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權復印患者的病歷。

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險機構委派工作人員。

四、復印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關證明材料:

1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;

2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關系的法定證明材料;

3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

五、病歷復印的內容:

醫(yī)療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)。醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務科備案并辦理相關手續(xù),由醫(yī)務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫(yī)務科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。

九、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

十、按照規(guī)定病歷復印需收取一定的費用。

第8篇 醫(yī)療核心制度：病歷書寫規(guī)范與管理制度

十五項醫(yī)療核心制度:病歷書寫規(guī)范與管理制度

_《病歷書寫規(guī)范》(見廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定)

_病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織,完善醫(yī)院三級病歷質量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質量監(jiān)控體系:

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2、二級質控部門為醫(yī)政科質控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后,經治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

3、新入院患者,48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

第9篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病歷管理制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心病歷管理制度

為了加強病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī),制定本制度。

1、醫(yī)院設立病案室具體負責醫(yī)院的病歷和病案的保存與管理工作。

2、門(急)診病歷由患者負責保管;住院病歷由醫(yī)院負責保管。

3、醫(yī)院應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4、除涉及對患者實施醫(yī)療行為的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的,需經醫(yī)務科同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄漏患者隱私。

5、醫(yī)院建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,病歷上應當標注頁碼。

6、住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,由專門人員負責攜帶和保管。

7、病案室受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請:

(1)患者本人或其代理人;

(2)死亡患者近親屬或其代理人;

(3)保險機構。

8、病案室負責受理復印或復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料:

(1)申請人是患者本人的,應當提供有效身份證明;

(2)申請人是患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;

(3)申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的影響身份證明,死亡患者及其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

(5)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或代理人同意的法定證明材料,患者死亡的,應提供死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

10、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,醫(yī)院應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

11、病案室可以為申請人復印或復制的病歷資料包括:住院病歷的住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

12、病案室受理復印或復制病歷資料的申請后,由專人將需要復印或復制病歷資料在申請人在場的情況下復印或復制。并在核對無誤后由信息科加蓋證明印記。

13、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)務科應當在患者或患者代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例條例記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務科保管。封存的病歷可以是復印件。

14、住院病歷原則上永久保存。

第10篇 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定辦法

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2022年版)

關于印發(fā)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2022年版)》的通知

中華人民共和國國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2022-12-17

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕31號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計生委)、中醫(yī)藥管理局,新疆生產建設兵團衛(wèi)生局:

為進一步強化醫(yī)療機構病歷管理,維護醫(yī)患雙方的合法權益,使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要,國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》進行了修訂,形成了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2022年版)》(可以從國家衛(wèi)生計生委網站下載)?，F(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局

2022年11月20日

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定

(2022年版)

第一章 總則

第一條 為加強醫(yī)療機構病歷管理,保障醫(yī)療質量與安全,維護醫(yī)患雙方的合法權益,制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理。

第四條 按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

第五條 醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度,設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負責病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質量管理。

第六條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章 病歷的建立

第七條 醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構,應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián),使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

第八條 醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷。

第九條 住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護理記錄。

第三章 病歷的保管

第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的,經患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。

住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。

第十一條 門(急)診病歷由患者保管的,醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的,醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內,將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷,并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。

第十三條 患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。

醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后,住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第十四條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章 病歷的借閱與復制

第十五條 除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員,以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條 其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請,經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還,借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。

第十七條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請,并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務:

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機構應當指定部門或者專(兼)職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人提供有關證明材料,并對申請材料的形式進行審核。

(一)申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書;

(三)申請人為死亡患者法定繼承人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條 醫(yī)療機構可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

(一)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明;

(二)經辦人本人有效身份證明;

(三)經辦人本人有效工作證明(需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致)。

保險機構因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時,可以對已完成病歷先行復制,在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或專(兼)職人員,在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點,并在申請人在場的情況下復制;復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后,加蓋醫(yī)療機構證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機構復制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費。

第五章 病歷的封存與啟封

第二十四條 依法需要封存病歷時,應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下,對病歷共同進行確認,簽封病歷復制件。

醫(yī)療機構申請封存病歷時,醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情況下,對病歷進行確認,由公證機構簽封病歷復制件。

第二十五條 醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。

第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時,可以對已完成病歷先行封存,當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行封存。

第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第六章 病歷的保存

第二十八條 醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。

第二十九條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條 醫(yī)療機構變更名稱時,所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管。

醫(yī)療機構撤銷后,所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構按照規(guī)定妥善保管。

第七章 附則

第三十一條 本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。

第三十二條 本規(guī)定自2022年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號)同時廢止。

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》修訂解讀

中華人民共和國國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2022-12-17

一、修訂背景

(一)為了加強醫(yī)療機構病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī),原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》),對規(guī)范醫(yī)療機構的病歷管理,保障醫(yī)患雙方合法權益起到了重要作用。隨著我國社會經濟的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化,醫(yī)療機構病歷管理面臨一些新情況、新問題。

為進一步加強醫(yī)療機構管理,使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要,醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》進行了修訂,并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內有關司局,以及31個省(區(qū)、市)衛(wèi)生廳局(衛(wèi)生計生委)醫(yī)政處的意見,匯總修改意見后形成2022版《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。

二、修訂原則

修訂對2002版的主要內容進行了保留和完善,同時在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神,體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求,并與近年出臺的相關法律法規(guī)等做好銜接。

三、主要修改內容

(一)文件整體系統(tǒng)性、條理性加強。

2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》共23條,未劃分章。2022版規(guī)定分成7章,共32條,從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。

(二)內容更加詳實、具體、完善。

修訂后的《規(guī)定》完善了以下內容:增加了《規(guī)定》的適用范圍,明確了醫(yī)療機構內管理病歷質量的部門,增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關要求,明確了化驗結果歸入或錄入門(急)診病歷的要求,規(guī)定了借閱病歷的具體要求,增加了封存病歷和啟封的相關規(guī)定,明確了醫(yī)療機構變更名稱或撤銷后的保存要求,增加了住院病歷的保存時間,修訂了門(急)診病歷的歸檔時間。

(三)增加電子病歷管理相關內容,體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點。

為貫徹落實《_中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2022年)的通知》和《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神,原衛(wèi)生部先后在2010、2022年發(fā)布了關于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件,電子病歷在醫(yī)療機構中普遍應用。因此,2022版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質病歷具有同等效力”,并規(guī)定了相關管理要求。

(四)與相關法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。

近年新出臺的《侵權責任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關法律法規(guī)、規(guī)范的銜接,體現(xiàn)新要求。

為維護患者知情同意權,2022版《規(guī)定》中病歷內容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等,同時醫(yī)療機構可以為申請人復制的病歷內容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書等。

(五)符合臨床工作實際,更加注重醫(yī)患雙方權益維護。

2002版規(guī)定封存的病歷可以是復印件,而在實際工作中往往封存病歷原件。2022版明確規(guī)定簽封病歷的復制件,并規(guī)定未完成的病歷在封存后,病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用,既保證病歷資料封存,又維護正常的診療秩序。

第11篇 市醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（三）

醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(三)

(一)病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

(二)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

(四)病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造。

(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

(六)上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。

(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結束后6小時內據實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

(九)對按照有關規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經認定合格的進修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

(十一)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。

(十二)所有住院病人應有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢?；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓獦嗣鳈z查項目名稱,正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經管醫(yī)師應及時檢查回收,不允許缺失。

(十三)對各種法定傳染病,按規(guī)定填報傳染病卡片,與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。

(十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。

(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。

(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

門(急)診病歷

一、基本要求

(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

(三)門(急)診患者每次就診,經治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。

(四)初步診斷及醫(yī)師簽名應書寫在病歷右下方,醫(yī)師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。

(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。

(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。

(八)門診患者住院須填寫住院證。

二、門(急)診病歷書寫內容與格式

(一)出診病歷記錄

1、首頁(封面)

2、就診日期及科別

3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時間

4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。

5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

6、輔助檢查

注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。

7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或寫“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。

8、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

⑵進一步診治的措施

⑶注意事項或建議

9、醫(yī)師簽全名(楷書)

(二)復診病歷記錄

1、記錄就診日期及科別。

2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。

3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。

4、需要補充的輔助檢查。

5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診,會診醫(yī)師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。

7、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

⑵進一步診治的措施。

⑶注意事項或建議。

第12篇 醫(yī)院核心制度：病歷管理制度

醫(yī)院十四項核心制度:病歷管理制度

一、醫(yī)院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)

療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。

三、對病歷應有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強病歷的內涵質量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

五、病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時內回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,

六、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經醫(yī)院管理部門核準,可以按規(guī)定摘錄病史。

七、醫(yī)院應有病歷的安全管理制度,設施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復印應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

八、本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

九、住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內容予以保密。

十、醫(yī)院不斷充實病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫(yī)院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫(yī)院日均門診量的比不少于1:3000。

第13篇 建康醫(yī)院病歷管理制度

第三人民醫(yī)院病歷管理制度

1. 醫(yī)院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2. 醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。

3. 對病歷應有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強病歷的內涵質量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

5. 病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按號排列后上架存檔。

6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其它院外單位一般不予外借,持介紹信,經醫(yī)療管理部門核準,可以摘錄病史,

7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位,病歷封存,或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8. 本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9. 住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15 年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。

10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1:300。

第14篇 醫(yī)院病歷復印管理規(guī)定（5）

醫(yī)院病歷復印管理規(guī)定(五)

一、根據衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》制定我院病歷復印管理規(guī)定。

二、本規(guī)定所稱病歷,包括門診病歷及住院病歷。正常工作時間內,門診辦公室負責受理門診病歷復印申請,醫(yī)務部負責受理住院病歷復印申請,社工辦負責受理涉及糾紛的病歷復印申請。受理病歷復印申請時,應按《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求審核復印病歷申請人及申請人所持有的有效材料。不符合規(guī)定者不予受理。

三、復印病歷在該患者診療活動結束且醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷(即病歷返回病案科或掛號處)后予以提供。特殊情況下,如交通事故、司法鑒定、醫(yī)療糾紛等需住院期間復印部分病歷內容時,應由主管醫(yī)師負責攜帶和保管病歷。

四、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

五、可以復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄,出院記錄。

六、經醫(yī)務部或門診部審核同意,復印申請人持《復印病歷通知單》到病案科(住院病歷)/掛號處(門診病歷),并在申請人在場的情況下復印。復印的病歷資料經申請人核對無誤后,加蓋復印病歷專用章。

七、病歷復印費,由申請人一方承擔。

附:復印病歷流程

醫(yī)務部

第15篇 第五醫(yī)院病歷管理規(guī)定（4）

第五醫(yī)院病歷管理規(guī)定(四)

1、為了加強醫(yī)院病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》制定本規(guī)定。

2、醫(yī)院由醫(yī)務科病案室專職人員,具體負責病案的保存與管理工作。

3、門(急)診病歷,由患者負責保管。住院病歷在運行過程中,由病區(qū)護理組保管;患者的檢驗報告、影響報告、病理報告等結果收到24內歸病歷中;患者出院后的病案,由病案室收集,經登記、分類、統(tǒng)計后歸案。

4、各科室應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學需要查閱病歷的,必須填寫申請單,經醫(yī)務科審批通過后,到病案室登記,現(xiàn)場查閱,閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

6、運行病歷因醫(yī)療活動或復印需要帶離病區(qū)時,應由本科專門人員負責攜帶和保管。

7、醫(yī)院受理下列人員和機構復印病歷資料的申請:

(1)患者本人或其代理人:

(2)死亡患者近親屬或其代理人;

(3)保險機構。

8、醫(yī)務科負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料:

(1)申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;

(2)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;

(3)申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(4)申請人為死亡者近親屬代理的人,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

(5)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印病歷資料的,在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

10、醫(yī)院可以為申請人復印的病歷資料包括:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

11、受理復印病歷資料申請后,如果是運行病歷,應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

12、受理復印運行病歷申請后,由醫(yī)務科通知病區(qū),將需要復印的病歷資料在規(guī)定時間內送到病案室,并在申請人在場的情況下復印。復印的病歷資料經申請人核對無誤后,病案室加蓋證明印記。

13、醫(yī)院復印病歷資料,按照物價部門規(guī)定收費。

14、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)務科應當在患者或者其代理人在場的情況下封存主觀病歷。封存的病歷由醫(yī)務科保管。封存的病歷可以是復印件。

15、病案的查閱參照本規(guī)定執(zhí)行。