重要性和意義
在企業(yè)的運營中，質(zhì)量與安全猶如生命的雙翼，不可或缺。安全制度不僅保障員工的生命安全，也是企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展、提高生產(chǎn)效率的關鍵。它如同一盞明燈，照亮了企業(yè)前行的道路，減少了意外風險，確保了產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性。有效的安全制度能增強員工的安全意識，預防事故的發(fā)生，從而維護企業(yè)的聲譽和經(jīng)濟效益。
安全制度有哪些
一套完整的安全制度通常包括以下幾個核心部分：1) 安全操作規(guī)程，明確各崗位的操作步驟和安全要求；2) 風險評估機制，定期識別和評估潛在危險；3) 應急預案，為突發(fā)情況提供快速響應方案；4) 培訓與教育，確保員工了解并遵守安全規(guī)定；5) 審核與改進，持續(xù)監(jiān)控制度執(zhí)行并適時調(diào)整。
注意事項
制定安全制度時，需注重以下幾點：1) 制度應清晰易懂，避免專業(yè)術語過于復雜；2) 實用性優(yōu)先，制度應符合實際工作場景；3) 定期更新，適應企業(yè)發(fā)展和技術變化；4) 強化執(zhí)行，制度的生命力在于執(zhí)行，而非紙上談兵；5) 重視反饋，鼓勵員工提出改進建議，確保制度的適應性和有效性。
質(zhì)量與安全管理的核心制度是企業(yè)穩(wěn)健運營的基石，其重要性不容忽視。通過科學合理的制度設計，嚴謹?shù)膱?zhí)行態(tài)度，我們可以創(chuàng)建一個安全、高效的工作環(huán)境，實現(xiàn)企業(yè)與員工的共贏。
質(zhì)量與安全管理核心制度范文
第1篇 質(zhì)量與安全管理核心制度
根據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議的統(tǒng)一布置，我院對有關醫(yī)療質(zhì)量和安全工作進行了認真梳理。為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，強化責任和服務意識，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，經(jīng)院黨政聯(lián)席會議研究決定，出臺相關文件，將對全院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理作出進一步要求。
首先，通過廣泛宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想，提高認識。醫(yī)院將在全院范圍內(nèi)，開展多層面的宣傳發(fā)動工作。通過院周會、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會等形式強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要性，結合市衛(wèi)生局組織的醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓的要求，認真組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、崗位職責和診療操作規(guī)范，讓全體醫(yī)務人員明法規(guī)、守規(guī)章，真正起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。
第二，嚴格自查自糾，排查隱患，積極整改。各科室要認真組織自查自糾，擺事實、找問題、尋良方、促改進。無論醫(yī)院管理層，還是中層干部和一線醫(yī)務人員，都要從自身找原因，從醫(yī)療行為上找不足，從診療過程中找盲點，排查醫(yī)療質(zhì)量安全風險和隱患，積極地針對性地進行整改。
第三，明確工作職責，督查考核，促進提高。全院要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步加強組織領導，明確工作職責。要進一步理順醫(yī)院質(zhì)量管理架構，強化院領導在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的領導作用，充分體現(xiàn)科主任、護士長的主導作用，努力發(fā)揮質(zhì)控中心對全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、反饋的職能，調(diào)動科室質(zhì)控小組對科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理的積極性，提高全院醫(yī)務人員參與質(zhì)量和安全管理的主動性，形成全院上下共同參與，關注環(huán)節(jié)質(zhì)量、重視基礎質(zhì)量、嚴控終末質(zhì)量。
在梳理和分析醫(yī)院當前的醫(yī)療質(zhì)量和安全形勢的基礎上，我院將重點落實一系列工作措施及相關制度，具體包括以下十一項制度：
一、醫(yī)療質(zhì)量和安全院內(nèi)通報制度：利用定期召開的醫(yī)院院周會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會，通報和分析手術質(zhì)量安全形勢，并且有針對性的提出加強手術質(zhì)量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院內(nèi)通報制度：醫(yī)務部每季度組織醫(yī)院典型案例通報會，剖析診療過程中的缺陷和不足，在經(jīng)驗教訓中促進提高。
三、首診負責制度
（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。
（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。
（三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
四、院長查房制度：在院領導帶領下，相關職能部門參與，每周一次，對臨床、醫(yī)技科室進行行政查房，重點督查科室醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查“六類特殊住院病例”報告及診治情況、了解科室在醫(yī)療工作中存在困難、矛盾及需要院部協(xié)調(diào)解決的問題、指導科室改進醫(yī)療質(zhì)量及安全工作。
五、院領導行政夜查房制度：在院領導帶領下，相關職能部門參與，每周一次，在夜間對全院所有病區(qū)、夜間急診或值班科室進行醫(yī)療質(zhì)量和安全督查，重點督查值班期間醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查院內(nèi)重點科室的工作質(zhì)量及重點病人的醫(yī)療質(zhì)量、值班勞動紀律及在崗在位情況等。
六、三級醫(yī)師查房制度：
（一）、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。
（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、_光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
（六）、查房內(nèi)容：
1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
七、六類特殊住院病例報告制度：加大對報告制度落實執(zhí)行的督查，并將督查結果與質(zhì)量考核掛鉤，對因漏報、瞞報且引發(fā)醫(yī)事爭議的將按相關規(guī)定從重處理。
八、疑難病例討論制度
（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。
（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
有關規(guī)定執(zhí)行。
第2篇 重癥醫(yī)學科質(zhì)量與安全管理制度
一、我科醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
二、按照《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指南》、《處方管理辦法》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求,書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執(zhí)行核心制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為,執(zhí)行醫(yī)院的授權管理制度等有關規(guī)定。
五、成立科室質(zhì)量與安全管理小組,科主任為第一責任人,制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施,各質(zhì)控人員需認真履行自已的責任與義務,并做好工作記錄,定期召開會議,提出整改措施。體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言,將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬,及時解答其咨詢;并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對各種檢查(治療)同意書條款,新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚,并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為,當班醫(yī)務人員及科室主任、護士長應立即采取有效措施,避免或者減輕對患者身體健康的損害,防止損害擴大。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時,應當立即向科室負責人報告,科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告,職能部門接報后,應立即進行調(diào)查、核實,將有關情況如實向主管院長報告,并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
九、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋,化解矛盾,并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
4.8.5.1材料目錄 1 科室質(zhì)量與管理安全小組 2 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責 3 科室質(zhì)量與安全管理小組 工作計劃 4 科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本 5 重癥醫(yī)學科制度匯編 6 重癥醫(yī)學科崗位職責 7 臨床診療指南(重癥醫(yī)學科分冊) 8 臨床技術操作規(guī)范(重癥醫(yī)學科分冊) 9 科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本 10 醫(yī)院治療與安全管理檢查反饋表
第3篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。
組? 長：王世平
副組長：劉運彬
成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅
由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容
科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
（一）醫(yī)療指標
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；
8.完成指令性任務比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術前訪視、術后隨訪率100％；
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級100%。
（二）規(guī)章制度
1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度
（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。
（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。
（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定期進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。
（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。
（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。
（10）醫(yī)療技術準入制度：按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。
（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。
① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。
③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。
⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。
（三）病歷書寫質(zhì)量
1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：
（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。
（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：
（1）麻醉相關內(nèi)容應嚴格按照時限完成。
（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。
（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。
（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。
（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控
1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。
2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。
3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。
4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報告制度。
6.危急癥患者報告制度。
7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。
8.認真執(zhí)行我院其它相關制度。
（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內(nèi)的各種麻醉操作。
（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。
（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。
（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。
（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。
（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術室。
（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。
（9）術后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。
（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。
（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。
（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
三、科室管理計劃及措施
（一）認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。
（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。
（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。
（四）對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
（五）對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。
第4篇 麻醉質(zhì)量與安全管理制度辦法
醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平,進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關文件精神,結合我科實際情況,制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
(一)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下,具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案,完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作,診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長:高寶柱 副組長:武毅 成員:邢金城 華偉 瞿秋
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項工作。組長:邢金城 華偉 瞿秋 成員:各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
(一)醫(yī)療指標
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率:100%;
3.急危重癥搶救成功率≥80%;
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘;
5.甲級病案率≥90%;
6.藥品比例≤28%;
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%;
8.完成指令性任務比例100%;
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90%;
10.硬膜外阻滯成功率≥95%;
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%;
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0;
13.非危重病人死亡率≤0.02%;
14.術前訪視、術后隨訪率100%;
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率<10%;
16.“三基”考核合格率100%;
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100%;
19.硬膜穿破發(fā)生率<0.6%;
20.搶救設備完好率100%;
21.消毒滅菌合格率100%;
22.麻醉機性能完好率100%;
23.麻醉效果評級標準。
(二)規(guī)章制度
1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度
(1)科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議,全面評價科室質(zhì)控工作。
(2)各診療小組應不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作,內(nèi)容應包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況,本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度:醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容,按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
(1)首診負責制:及時完成接診、處置及治療,及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診,根據(jù)會診意見做進一步處置,并認真及時記錄會診意見。
(2)查房制度:嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者,在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果,詳細檢查病員,了解思想情況,確定麻醉方式。重大手術,與術者一起參加術前討淪,共同制定麻醉方案。
(3)病例討論制度:復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術前討論,共同制訂麻醉方案,對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計,便于做好麻醉前的準備工作。
(4)會診制度:嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行,急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場;院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成;強調(diào)履行會診人員資質(zhì);會診申請單書寫符合醫(yī)院要求;我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。
(5)危重患者搶救制度:嚴格按照我院相關制度執(zhí)行,強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師組織并主持,科主任或主任(副主任)醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救,并及時報告科主任;重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度,并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程,搶救器械及藥品完好率100%。
(6)值班與交接班制度:按照我院相關制度執(zhí)行,杜絕脫崗現(xiàn)象,及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況;遇有危重癥患者的搶救,在及時處置的同時通知上級醫(yī)師;每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
(7)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度,杜絕丙級病歷。 科室病案質(zhì)量控制小組組長:宋鐵鷹 科室病案質(zhì)量控制小組成員:科主任指定人員科室定期進行病案質(zhì)量分析,將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。
(8)臨床用血審核制度:執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范,輸血前完善相關檢查,履行告知義務并簽署知情同意書,輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。
(9)有創(chuàng)診療管理及準入制度:嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關操作,杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象;有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施,操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務,實施操作嚴格執(zhí)行查對制度,保證對正確的患者實施正確的操作,操作結束后應即時完成相關記錄,記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。
(10)醫(yī)療技術準入制度:按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核,按要求進行診療工作。
(11)查對制度:嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求,在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。 ① 麻醉實施前:由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容,手術醫(yī)師逐一回答,同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 ②手術開始前:由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式,再次核對患者身份、手術部位,并確認風險預警等內(nèi)容。 ③患者離開手術室前:由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 ④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時,應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。 ⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行,核對無誤后方可進行下一步操作。
(三)病歷書寫質(zhì)量
1、病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求:(1)會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求,會診申請單書寫符合要求,會診結果應在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
2、運行病歷:病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求,重點有:(1)運行病歷中的相關內(nèi)容應嚴格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行,強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時,實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書,麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。 (3)上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。(4) 按照我院會診制度及時完成會診工作。
(四)按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作,加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核,提高業(yè)務水平。
(五)強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前,應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行;實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書,以杜絕醫(yī)療事故,減少醫(yī)療糾紛,保障患者安全和醫(yī)療安全。
(六)醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控
1.按照相關制度,制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程,對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估,并在病歷中體現(xiàn)。
2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。
3.加強患者身份識別,落實患者安全措施,杜絕醫(yī)療差錯。
4.告知制度:按照我院相關文件規(guī)定,麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施,并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報告制度。
6.危急值報告制度。
7.不良事件上報制度:按時進行排查,及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素,鼓勵非懲罰性主動報告制度。
8.其他:認真執(zhí)行我院相關制度。 (1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇,具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內(nèi)的各種麻醉操作。 (2)擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者,對全身情況進行麻醉前評估(asa風險評估),確定麻醉方式,開好麻醉前醫(yī)囑,我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。(3)術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械,妥善保管,定期檢修,麻醉藥品應當及時補充。(4)麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉,嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度,在麻醉期間要堅守崗位,術中密切監(jiān)測患者的病情變化,及時做出判斷和處理,嚴格三級醫(yī)師負責制,遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。(5)實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作,不得獨立執(zhí)業(yè)。(6)術畢,待患者基本恢復后,護送患者回病房或麻醉恢復室,麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚,并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。(7)進入麻醉后恢復室,待患者清醒,肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分,必須達到4分以上才能離開麻醉后復室。(8)如遇到患者蘇醒意外延長,或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者,應當積極查找原因,及時處理,并考慮轉(zhuǎn)icu,以免延誤病情。 (9)術后24小時內(nèi)要隨訪患者,檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥,并作相應處理。(10)急診手術前的準備時間較短,但也應當盡可能完善手術前的準備工作,術中、術后的管理同擇期手術。(11)麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定,麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等,應有記錄。(12)有突發(fā)緊急事件的應急預案,為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者,應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
三、科室管理計劃及措施
1.認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。
2.每年度制定科室年度質(zhì)控計劃,并按時完成。
3.質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題,并提出改進措施。
4.對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育,牢固樹立質(zhì)量意識,把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評,努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
5.對全體人員進行認真考核,根據(jù)落實情況予以獎懲。
第5篇 麻醉質(zhì)量與安全管理制度
醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
（一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：高寶柱 副組長：武毅 成員：邢金城 華偉 瞿秋
（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項工作。組長：邢金城 華偉 瞿秋? 成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
（一）醫(yī)療指標
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；
8.完成指令性任務比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術前訪視、術后隨訪率100％；
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級標準。
（二）規(guī)章制度
1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度
（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。
（2）各診療小組應不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。
（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
第6篇 麻醉科質(zhì)量與安全管理制度
一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理，醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染科等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責。
二、麻醉質(zhì)量管理
（一）建立健全麻醉質(zhì)量標準化、規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。
（二）強化質(zhì)量意識，定期開展基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價，保證質(zhì)量持續(xù)改進。
（三）科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質(zhì)量與安全第一責任人。
（四）按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術質(zhì)量與安全會議，對麻醉手術存在問題進行總結整改；每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理，制定整改方案，認真落實，持續(xù)改進。
（五）提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。
（六）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。
三、醫(yī)療安全管理
（一）定期或不定期開展醫(yī)療安全教育，牢固樹立安全意識。
（二）按照麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，安排手術患者的麻醉工作。
（三）充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救設備完好和搶救藥品齊全。
（四）嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。
（五）嚴格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術室后丟棄，以備復查。
（六）新技術的開展和新方法的使用，應按照醫(yī)院新技術準入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準后實施。
（七）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術臺旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術時一律不準交班。交班內(nèi)容應包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。
（八）圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應及時采取有效措施處理，并向上級麻醉醫(yī)師匯報，必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應進行全科討論，認真整改落實。
第7篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度
1、首診負責制度；
2、三級醫(yī)師查房制度；
3、分級護理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術分級管理制度；
8、術前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術安全核查制度。
第8篇 疼痛科質(zhì)量與安全管理制度
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。針對我科情況，特制定以下制度：
1.門診醫(yī)師制度
（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）鎮(zhèn)痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達。
（9）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應建議請上級醫(yī)師確診或收住院。
（10）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應收其住院，患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
2.病區(qū)監(jiān)控制度：
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8小時完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告
（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3.三級醫(yī)師審核制度：
（1）高級醫(yī)師及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。
（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。
（8）微創(chuàng)介入治療、功能神經(jīng)外科手術或脊柱手術前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
（10）對于在微創(chuàng)介入治療、脊柱手術或神經(jīng)毀損手術治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例，應及時報告上級醫(yī)師與科主任，并爭取時間積極正確地實施搶救預案，將損害減輕到最小程度，盡力挽回不良后果。
4.疑難病例討論制度：
（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療指南和技術操作常規(guī)。
（2）指導下級醫(yī)師做好疼痛醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有①診斷及其診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關方面的新進展；未確診病人應有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施；危重病人應有①當前主要問題②解決的方法。
（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。
（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和鎮(zhèn)痛用藥。
（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。
第9篇 眼科質(zhì)量與安全工作制度
1、科主任負責醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄
3、制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的過程
4、有眼科診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導臨床工作
5、有眼科設備操作規(guī)程，員工能熟練操作眼科設備，有使用記錄，定期保養(yǎng)，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備
6、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本”，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論
7、有眼科手術方案確定過程和實施流程，有眼科醫(yī)師手術分級管理制度，規(guī)定各級醫(yī)師分級管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時改變手術方案時要按照程序進行，手術記錄應在24h內(nèi)完成
8、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性
9、履行各項告知程序，充分尊重患者權益，知情同意書由術者負責談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋手術、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術中意外處理或改變手術方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的手術方法及其他特定范圍的手術方法及其他特定范圍的手術由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話
10、處理危急重癥患者的應急反應能力，制定“眼科專業(yè)急救預案的標準操作規(guī)程”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速
11、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、手術分級管理、交接班、術前討論等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實
第10篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下，進行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。
三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。
五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質(zhì)量與安全管理信息，研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。
七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
九、參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
十、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第11篇 高壓氧治療科質(zhì)量與安全管理制度
一、不斷加強醫(yī)療服務過程各個環(huán)節(jié)的安全措施，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和各項操作規(guī)程。
二、科室不斷優(yōu)化診療程序，堅持以病人為中心的服務宗旨，使病人得到及時的醫(yī)療服務。
三、衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率100%。（合格標準為80分）
四、科室醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%。
五、工作人員應堅守崗位，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，不得擅離工作崗位。
六、嚴格執(zhí)行安全制度，落實各項安全措施，嚴防事故發(fā)生。
七、高壓氧艙治療室嚴禁煙火，禁止患者攜帶火種、易燃、易爆等危險物品進入高壓氧艙治療室。
八、艙內(nèi)氧濃度不得超過23%，治療休息時換氣，使氧濃度保持在23%以下。
九、嚴格執(zhí)行持證上崗，禁止非專業(yè)人員操作。
十、嚴禁在機房內(nèi)會客，嚴格交班制度，做到當面交接班。
十一、做好設備維修、保養(yǎng)、定期檢測，保證設備性能良好。
十二、無關人員不準進入高壓氧艙治療室。
十三、治療結束后，應立即關閉電源及氧氣閥門。
第12篇 藥劑科質(zhì)量與安全管理制度
一、科室質(zhì)量與安全管理組織及其職責
1、藥劑科質(zhì)量與安全管理小組（簡稱質(zhì)控小組）：藥劑科主任任組長，各組室組長及主管以上藥師擔任組員。
組長：文海菠
成員：張育琴 李愛華 熊川 楊碧會
2、質(zhì)控小組的主要職責：
（1）每月檢查、考核科內(nèi)各組室藥品質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、核心制度、崗位職責及日常管理等，及時分析、處理存在的問題，督促全科質(zhì)量與安全標準的落實。
（2）每月檢查調(diào)劑室和藥庫毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況，有無“四無”藥品，有無假、劣、過期失效和變質(zhì)藥品。
（3）每月了解醫(yī)護人員及病人對藥劑工作的意見和建議，不斷提高藥劑工作質(zhì)量，對其存在的問題落實整改。
（4）每月召開科室質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進行討論，制定改進方案，落實整改。
二、質(zhì)量與安全管理考核指標(質(zhì)控指標)
根據(jù)《藥品管理法》及《醫(yī)療機構藥事管理辦法》等有關文件的規(guī)定和要求，結合本科工作情況，制定藥劑科質(zhì)量與安全管理考核指標。詳見《藥劑科質(zhì)量與安全評價體系與考核標準》。
藥學工作管理質(zhì)量考核主要指標
1、特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五專”(專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精神藥品做到“三專”(專人、專柜、專帳)；毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。
2、調(diào)劑管理：調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。
3、藥品倉庫：做好藥品計劃采購和藥品在庫養(yǎng)護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有冷藏設備。藥品采購、驗收、發(fā)放、報損制度健全，單據(jù)完整。
4、發(fā)票管理：嚴格執(zhí)行財務相關管理制度，做好有關統(tǒng)計工作。報帳手續(xù)完備，原始憑證完整。
5、嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各組室工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、財產(chǎn)管理制度、報損制度和醫(yī)德醫(yī)風管理等有關規(guī)定。
三、質(zhì)量與安全管理實施措施（質(zhì)控措施）
1、加強全面質(zhì)量管理概念、意識教育，加強醫(yī)德醫(yī)風和改革中的醫(yī)院所面臨的形勢教育，使全體職工充分認識到質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。
2、組織全體職工認真學習相關法律、法規(guī)及工作制度，了解質(zhì)量管理的實質(zhì)，熟悉、掌握工作質(zhì)量管理內(nèi)涵，使管理工作做到全員參與。使每個職工自覺、認真地履行自己的職責，站好自己的崗位。做到各項工作層層有人負責，處處有人把關。
3、搞好事前控制：建立一整套切實可行、行之有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標，把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質(zhì)量方面的問題和差錯事故盡可能事前避免。
4、事中處理控制：根據(jù)相應制度及流程，處理好質(zhì)量與安全事件，減少事件發(fā)展。
5、抓好事后控制：質(zhì)控小組每月檢查各室組質(zhì)量和安全考核指標完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報。
6、各組室質(zhì)量與安全管理考核結果，按藥劑科績效考核管理制度進行獎懲兌現(xiàn)。
第13篇 急診科質(zhì)量與安全管理制度
一、急診科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與急診科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理，醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染科等職能部門對急診科有實時監(jiān)管職責。
二、急診質(zhì)量管理
（一）建立健全急診質(zhì)量標準化、規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。
（二）強化質(zhì)量意識，定期開展基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價，保證質(zhì)量持續(xù)改進。
（三）科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質(zhì)量與安全第一責任人。
（四）按照急診質(zhì)量與安全管理要求，每月召開一次急診質(zhì)量與安全會議，對存在問題進行總結整改；每季度進行一次全面的急診質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。對急診質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理，制定整改方案，認真落實，持續(xù)改進。
（五）提高急診病歷及記錄單的書寫質(zhì)量，保證急診記錄的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。
（六）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。
三、醫(yī)療安全管理
（一）定期或不定期開展醫(yī)療安全教育，牢固樹立安全意識。
（二）按照急診醫(yī)師資格分級授權管理制度，安排患者的急診就診工作。
（三）充分做好搶救前準備，嚴格檢查各種急診器械設備，確保搶救設備完好和搶救藥品齊全。
（四）嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。
（五）嚴格執(zhí)行查對制度。急診期間所用藥物及輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術室后丟棄，以備復查。
（六）新技術的開展和新方法的使用，應按照醫(yī)院新技術準入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準后實施。
（七）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、病情不穩(wěn)定時一律不準交班。交班內(nèi)容應包括患者情況、急診經(jīng)過，特殊用藥、輸液等。
（八）各種醫(yī)療安全不良事件應及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應進行全科討論，認真整改落實。
第14篇 檢驗科質(zhì)量與安全管理制度
一、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，既保證患者安全，亦保證自身安全，杜絕事故，減少差錯和糾紛。
二、嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，按時上、下班，人人在崗在位。
三、注意設備的安全使用，嚴格遵守操作規(guī)程。
四、加強醫(yī)患溝通技能，建立相互尊重、相互諒解和平等協(xié)調(diào)的醫(yī)患關系。檢查時告知說明檢查的利與弊，檢查的必要性、可靠性及不確定性等，在保護患者合法權益情況下，也減少執(zhí)業(yè)風險。發(fā)生醫(yī)療糾紛的，對于一般性的問題，應耐心溝通，爭取理解，如患者未能理解或仍有較大分歧，及時向有關職能部門報告。
五、急重危癥患者及時處理，凡在本科室發(fā)生醫(yī)療緊急情況，全科同志均有責任和義務緊急處理：(1)就地檢查病人神志、呼吸、心跳、血壓等；(2)簡單的心肺復蘇；(3)電話通知急診室或相關科室醫(yī)務人員協(xié)助搶救。
六、嚴格按規(guī)定收費，開具收費單時，收費項目必須與檢查項目一致。
七、當日檢查，當日出報告。檢查前負責打報告者認真核對相關信息（門診病人包括姓名、性別、年齡、收費單、檢查項目；住院病人包括姓名、性別、年齡、科室、住院號、檢查項目），真實、完整、正確出具報告，發(fā)出報告前上機人員必須核對病人姓名、性別、門診收費單及檢查項目。送報告單至病房，由護士簽收后專冊登記。
八、嚴格執(zhí)行院感的有關規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性事故發(fā)生。
九、做好科室內(nèi)、科室間質(zhì)控，加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。
十、堅持業(yè)務學習和善于實踐，提高自身能力，減少差錯。
十一、加強對進修生、實習生管理，執(zhí)行進修生、實習生帶教的有關規(guī)定，嚴禁進修生、實習生單獨檢驗，出現(xiàn)糾紛、差錯當班帶教老師負主要責任。
十二、視科室為家，同事之間團結友愛，互相支持、幫助，共同齊心協(xié)力防糾紛，不能發(fā)現(xiàn)問題繞道走，不管、不問、不說，出現(xiàn)糾紛、差錯當班人員及視而不見者共同承擔責任。
十三、下班前檢查水電、鎖好門窗，防火防盜。實驗室水、電、門、窗由當日最后一個使用該診室的本科人員負責；走廊、大廳的日光燈、窗由當日接班人員負責。
第15篇 醫(yī)學設備質(zhì)量與安全管理制度
一、全院醫(yī)學設備的質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會、裝備處、各設備使用科室的設備質(zhì)量與安全小組（由科主任、醫(yī)學工程人員與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成）三級管理，每臺設備要指定專人管理，嚴格使用登記，認真檢查保養(yǎng)，保持儀器設備處于良好狀態(tài)，隨時開機使用，并保證張卡物相符。
二、新進設備、儀器在使用前要由裝備處醫(yī)學工程人員負責參加驗收、調(diào)試、安裝，組織有關科室專業(yè)人員進行操作管理、使用和培訓，使之了解儀器結構、性能、工作原理和使用維護方法后，方可獨立使用，凡初次獨立操作者，必須在熟悉該儀器的同志的指導下進行，在未熟悉該儀器操作前，不得連接電源，以免連接錯誤，造成損壞。
三、設備、儀器使用人員要嚴格按儀器的技術指標、說明書和操作規(guī)程進行操作，使用儀器前，應判斷技術狀態(tài)確實良好，使用完畢，應將所有開關手柄放在規(guī)定位置。
四、十萬元以上的大型醫(yī)療設備要建立使用記錄、維修保養(yǎng)記錄本，每臺設備的使用記錄要由專人負責，及時記錄設備的使用及維修保養(yǎng)情況，每月統(tǒng)計使用情況報裝備處設備管理科，使用維修保養(yǎng)記錄本用完后及時交到裝備處領取新本，由裝備處存檔，裝備處安排專人負責設備的專業(yè)性技術維修維護保養(yǎng)，并定期檢查設備的使用運行狀況和記錄完整情況，以此作為二級質(zhì)控的參考。
五、不準搬動的設備不得隨意搬動，使用過程中，操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)設備工作異常時，應立即查找原因，及時排除故障，必要時請裝備處協(xié)助，嚴禁帶故障和超負荷使用運轉(zhuǎn)。如遇設備故障需要維修，科室應按規(guī)定填寫《科室購置配件、維修申請表》，由責任醫(yī)學工程技術人員安排維修，未經(jīng)批準嚴禁將設備帶出外地維修。
六、儀器設備（包括主機、附件、說明書）一定保存完整無缺，即使是故障元件，未經(jīng)醫(yī)學工程人員檢驗也不得任意丟棄。
七、應急調(diào)配及備用設備，科室間調(diào)劑使用時，一定經(jīng)主管科室主任批準，儀器管理人員辦理交接手續(xù)，使用完畢及時歸還，驗收后放回原處。
八、醫(yī)學設備、儀器屬于公用資產(chǎn)，應專管公用，任何人不準以私有財產(chǎn)壟斷使用降低設備的使用率。對于使用率過低或使用不當使設備不能充分發(fā)揮作用者，裝備處上報醫(yī)學裝備管理委員會處理。
九、貴重設備原則不能外借，特殊情況須經(jīng)院長批準，方可借出。收回時由保管科室檢查無誤方可收下保管。
十、設備房間內(nèi)應保持整齊、清潔，要經(jīng)常注意門、窗、水、電的關閉。注意防水、防潮、防塵，設備房間內(nèi)嚴禁放置與工作無關的物品，如無特殊要求，醫(yī)療設備房間溫度應控制在10-30攝氏度，相對濕度控制在40-60%，如達不到要求，科室應申請安裝空調(diào)或除濕機等設備。
十一、根據(jù)不同情況，設備要定時開機，運行，避免長時間停機受潮造成設備不必要的損壞。
十二、若發(fā)現(xiàn)設備損壞或發(fā)生意外故障，應立即查明原因和責任，若系違章操作所致，要立即報裝備處，視情節(jié)輕重進行賠償處罰或進一步追究責任。
1.一般事故：未按操作規(guī)程使用，造成萬元以下設備損壞，尚能修復，不致影響工作者，按一般事故處理。
2.責任事故：未按操作規(guī)程操作，造成萬元以上的設備損壞而不能修復者，按責任事故處理。
3.重大事故：因工作責任心不強、頑固職守造成萬元以上設備損壞而不能修復者，或雖能修復但設備事故損失費（修復費+停機損失費）在萬元以上者，按重大責任事故處理。
4.無論任何事故發(fā)生后，都要立即組織事故分析。一般事故分析會由裝備處組織使用、維修等人員參加，重大事故分析會報請院領導主持。
5.事故分析會的主要內(nèi)容是針對事故原因、事故責任進行分析，總結經(jīng)驗教訓以及制定防范措施，要做到事故原因不明、責任不清不放過;事故責任者不受教育不放過；防范措施不落實不放過。
十三、對發(fā)生的醫(yī)學設備/器械不良事件（指獲準上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件）應當立即向裝備處、醫(yī)務處報告，及時填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》向醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術機構報告。其中，導致死亡的事件于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起5個工作日內(nèi)，導致嚴重傷害（是指有下列情況之一者：①危及生命；②導致機體功能的永久性傷害或者機體結構的永久性損傷；③必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷）、可能導致嚴重傷害或死亡的事件于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起15個工作日內(nèi)報告。發(fā)現(xiàn)突發(fā)、群發(fā)的醫(yī)療器械不良事件，應當立即向湖北省食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術機構報告，并在24小時內(nèi)填寫并報送《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》。
第16篇 商品質(zhì)量與安全重特大事故預警防范制度
加強應急管理，積極防范和處置商品質(zhì)量與安全突發(fā)事件，尤其是食品質(zhì)量與安全的重特大事故，要堅持預防為主、常備不懈的原則，有效預防和杜絕流通環(huán)節(jié)商品質(zhì)量與安全重特大事故的發(fā)生。一旦遇到突發(fā)性商品質(zhì)量安全事故，立即成立“商品質(zhì)量與安全重大突發(fā)事件應急工作領導小組”。
領導小組的職責：一是研究決定啟動應急預案，組織、指揮分局相關人員進行應急處置方案的實施，向上級部門和地方政府報告突發(fā)事件和處置情況。二是具體負責指揮收集、匯總、上報、發(fā)布商品安全重大突發(fā)事件的應急處置工作信息，提出啟動、停止（解除）相應等級的商品安全重大突發(fā)事件應急措施建議；組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督預案的落實，做好突發(fā)事件應急處置的善后、總結工作。三是具體負責組織、協(xié)調(diào)分局執(zhí)法人員聯(lián)合相關部門對違法行為發(fā)生場所和行為人實施檢查，調(diào)查商品安全突發(fā)事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀，責令停止可能進一步擴大危害后果的有關經(jīng)營行為；組織執(zhí)法人員對可疑商品采取必要的強制措施并妥善保管，提取樣品送檢；對染疫、有毒有害嚴重危及公共安全的物品做好登記收繳或銷毀處理；收集相關證據(jù)，做好案件查處或案件的移交。要及時啟動預案，果斷有效的處置，嚴格按照應急報告程序和要求及時報告，在第一時間向上級工商機關和當?shù)卣鐚崍蟾嬗嘘P情況。對隱瞞不報、遲報、緩報、漏報的，要依法追究相關責任人的責任。同時，要充分發(fā)揮12315優(yōu)勢，準確快速受理消費者對商品質(zhì)量安全的申訴舉報，及時化解消費糾紛，依法調(diào)查處理，消除發(fā)生重特大安全事件的隱患，維護社會穩(wěn)定。
單位：厲莊工商分局
時間：2009.6.10
第17篇 某檢驗科質(zhì)量與安全管理制度
一、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念,既保證患者安全,亦保證自身安全,杜絕事故,減少差錯和糾紛。
二、嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行值班、交接班制度,按時上、下班,人人在崗在位。
三、注意設備的安全使用,嚴格遵守操作規(guī)程。
四、加強醫(yī)患溝通技能,建立相互尊重、相互諒解和平等協(xié)調(diào)的醫(yī)患關系。檢查時告知說明檢查的利與弊,檢查的必要性、可靠性及不確定性等,在保護患者合法權益情況下,也減少執(zhí)業(yè)風險。發(fā)生醫(yī)療糾紛的,對于一般性的問題,應耐心溝通,爭取理解,如患者未能理解或仍有較大分歧,及時向有關職能部門報告。
五、急重危癥患者及時處理,凡在本科室發(fā)生醫(yī)療緊急情況,全科同志均有責任和義務緊急處理:(1)就地檢查病人神志、呼吸、心跳、血壓等;(2)簡單的心肺復蘇;(3)電話通知急診室或相關科室醫(yī)務人員協(xié)助搶救。
六、嚴格按規(guī)定收費,開具收費單時,收費項目必須與檢查項目一致。
七、當日檢查,當日出報告。檢查前負責打報告者認真核對相關信息(門診病人包括姓名、性別、年齡、收費單、檢查項目;住院病人包括姓名、性別、年齡、科室、住院號、檢查項目),真實、完整、正確出具報告,發(fā)出報告前上機人員必須核對病人姓名、性別、門診收費單及檢查項目。送報告單至病房,由護士簽收后專冊登記。
八、嚴格執(zhí)行院感的有關規(guī)定,避免和減少醫(yī)源性事故發(fā)生。
九、做好科室內(nèi)、科室間質(zhì)控,加強與臨床聯(lián)系,避免因缺乏溝通而造成糾紛。
十、堅持業(yè)務學習和善于實踐,提高自身能力,減少差錯。
十一、加強對進修生、實習生管理,執(zhí)行進修生、實習生帶教的有關規(guī)定,嚴禁進修生、實習生單獨檢驗,出現(xiàn)糾紛、差錯當班帶教老師負主要責任。
十二、視科室為家,同事之間團結友愛,互相支持、幫助,共同齊心協(xié)力防糾紛,不能發(fā)現(xiàn)問題繞道走,不管、不問、不說,出現(xiàn)糾紛、差錯當班人員及視而不見者共同承擔責任。
十三、下班前檢查水電、鎖好門窗,防火防盜。實驗室水、電、門、窗由當日最后一個使用該診室的本科人員負責;走廊、大廳的日光燈、窗由當日接班人員負責。
第18篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。
辦公室設在質(zhì)控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）
姚晉林（負責醫(yī)技護理組）
周吉文（負責信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）
張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）
曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）
李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）
吳建農(nóng)（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）
周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）
付 敏（負責院內(nèi)感染的具體檢查指導）
武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）
王 曦（負責病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導）
李 春（負責門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）
藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）
崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）
陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長：科主任
副組長：科護士長
成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
１、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質(zhì)量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
第19篇 放射科放療室質(zhì)量與安全管理小組工作制度
、放射科放療室質(zhì)量與安全管理團隊人員由科主任和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，科主任任組長。
、參照國家、軍隊法律法規(guī)，行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院的相關制度制定放射科質(zhì)量與安全管理核心制度。工作人員崗位職責、操作規(guī)范、診療指南與質(zhì)量安全指標。
、放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組監(jiān)督上述制度、職責、規(guī)范的落實。
、強化放療室工作人員基礎理論、基本知識、基本技能的培訓與考核。
、定期進行放射科放療室全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高放射科全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的參與能力。
、建立醫(yī)療風險防范體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全事件與隱患缺陷。
、每季度進行一次質(zhì)量與安全管理團隊活動，查找提出改進措施，并作出前期的質(zhì)量改進效果評價。提高放射科放療室質(zhì)量管理與持續(xù)改進能力，每次活動要有記錄。
第20篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度范本
1、首診負責制度;
2、三級醫(yī)師查房制度;
3、分級護理制度;
4、疑難病例討論制度;
5、會診制度;
6、危重患者搶救制度;
7、手術分級管理制度;
8、術前討論制度;
9、死亡病例討論制度;
10、查對制度;
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;
12、交接班制度;
13、手術安全核查制度。
