- 目錄
-
第1篇拔牙手術協(xié)議書新 第2篇拔牙手術協(xié)議書 第3篇手術麻醉協(xié)議書范本 第4篇整形美容外科手術協(xié)議書 第5篇手術協(xié)議書 第6篇寵物手術協(xié)議書
第1篇 拔牙手術協(xié)議書新
我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。
我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫(yī)生講明：
1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2．心臟病
3．高血壓：高于180／100mmhg
4．血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質功能病
我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：
1．牙折斷
2．牙槽骨折斷
3．上頜結節(jié)折斷
4．鄰牙或對合牙折斷或損傷
5．下頜骨折斷
6．顳下頜關節(jié)脫位
7．牙根進入上頜竇
8．出血
9．牙齦損傷
10．下唇損傷
11．下頜管損傷
12．頦神經(jīng)損傷
13．舌神經(jīng)損傷
14．舌及口底損傷
15．上頜竇底穿孔
16．拔牙術后疼痛
17．拔牙術后感染
18．干槽癥
19．顳下頜關節(jié)炎
20．張口受限
21．皮下氣腫
同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。
醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：
1．所咬棉卷在30分鐘后取出。
2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。
3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。
4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。
5．復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6．當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應及時來院檢查。
7．術后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8．牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。
我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。
拔牙手術程序和風險已由_________醫(yī)生向我解釋。
病人（簽字）：_________ 證人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
第2篇 拔牙手術協(xié)議書
我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X_________。
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。
我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫(yī)生講明：
1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2．心臟病
3．高血壓：高于180／100mmhg
4．血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質功能病
我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：
1．牙折斷
2．牙槽骨折斷
3．上頜結節(jié)折斷
4．鄰牙或對合牙折斷或損傷
5．下頜骨折斷
6．顳下頜關節(jié)脫位
7．牙根進入上頜竇
8．出血
9．牙齦損傷
10．下唇損傷
11．下頜管損傷
12．頦神經(jīng)損傷
13．舌神經(jīng)損傷
14．舌及口底損傷
15．上頜竇底穿孔
16．拔牙術后疼痛
17．拔牙術后感染
18．干槽癥
19．顳下頜關節(jié)炎
20．張口受限
21．皮下氣腫
同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。
醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：
1．所咬棉卷在30分鐘后取出。
2．當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。
3．當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。
4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。
5．復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6．當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應及時來院檢查。
7．術后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8．牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。
我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。
拔牙手術程序和風險已由_________醫(yī)生向我解釋。
病人（簽字）：_________證人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
第3篇 手術麻醉協(xié)議書范本
病歷號碼：_________
病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：
一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式：
二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險（參閱背面麻醉說明書）：
貴院實施手術麻醉時，應善盡醫(yī)療上必要的注意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫(yī)院（診所）
立同意書人（簽章）：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關系：_________
_________年____月____日
附件
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
三、醫(yī)院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術時，準用本同意書。
第4篇 整形美容外科手術協(xié)議書
姓名：性別：年齡：
電話：住址：
手術名稱：日期：
（一）由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。
（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術者概不負責。
（四）美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應，該情況醫(yī)師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏。
（五）美容手術前后必須照像存檔，醫(yī)師有權做手術交流及資料刊用。
（六）該項手術的特殊說明：（寫明該手術可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）
（七）上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術并承擔一定風險。
患者或家屬簽字：
醫(yī)生簽字
第5篇 手術協(xié)議書
我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X_________。
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。
一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫(yī)生講明
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于180／100mmhg
4.血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質功能病
二、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結節(jié)折斷
4.鄰牙或對合牙折斷或損傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關節(jié)脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術后疼痛
17.拔牙術后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關節(jié)炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。
三、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求
1.所咬棉卷在30分鐘后取出。
2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。
3.當日宜進軟食，食物不宜過熱， 并且避免用患側咀嚼。
4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。
5.復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6.當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應及時來院檢查。
7.術后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8.牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________________________。
四、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。
拔牙手術程序和風險已由_________醫(yī)生向我解釋。
病人（簽字）：_________ 證人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
第6篇 寵物手術協(xié)議書
寵物手術協(xié)議書模板
喜樂寵物醫(yī)院動物醫(yī)院手術協(xié)議書
手術動物名：
品種：
價格：
需要手術的名稱：
手術時間：
主刀醫(yī)生：
一、手術過程中可能出現(xiàn)的意外
由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現(xiàn)相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現(xiàn)在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的`，總之手術是存在一定風險。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術需要強調的是：
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史（心臟病等），導致手術過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。
6.水和電解質紊亂造成休克死亡。
7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。
8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔的責任
由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔的責任描述如下：
1.犬主人應承擔所有的醫(yī)療費用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120％給于犬主人賠償。
4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷，且病犬在24小時死亡的。醫(yī)院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。
6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15％給予犬主人賠償。 犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫(yī)院蓋章（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
附：收費標準
1．手術前剪毛消毒30.00元/每次；2．術前預防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；
4．局部麻醉40/每次；5．基本手術費200.00元/每次；6．手術縫合線（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費：每剖出一個胎兒，手術費加30.00元；8．手術風險費：按犬價10％收?。?．術后護理費：平均每天80.0元。（一般7天）。
寵物手術協(xié)議書模板
