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第1篇 省級公費醫(yī)療轉診轉院協(xié)議書模板
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準 同志轉
醫(yī)院診斷治療 疾病，轉診時限為 月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉診項目、轉診時限發(fā)生的轉診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規(guī)定的同類人員的最高標準(普通人員每天12元，保健人員每天25元)。
四、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目)，應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌后必須在15天內憑我辦轉診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：
年 月 日
享受單位簽字(蓋章)： 省公醫(yī)辦(蓋章)：
年 月 日 年 月 日
第2篇 江西省級公費醫(yī)療轉診轉院協(xié)議書模板
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準______同志轉______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉診時限為______月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉診項目、轉診時限發(fā)生的轉診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規(guī)定的同類人員的最高標準(普通人員每天______元，保健人員每天______元)。
四、高額診療項目(含單項費用等于或大于______元的檢查項目)，應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌后必須在______天內憑我辦轉診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：
年月日
享受單位簽字(蓋章)：省公醫(yī)辦(蓋章)：
年月日 年月日
第3篇 省級公費醫(yī)療轉診轉院協(xié)議書
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準同志轉
醫(yī)院診斷治療疾病，轉診時限為月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉診項目、轉診時限發(fā)生的轉診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天１２元，保健人員每天２５元）。
四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌后必須在15天內憑我辦轉診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：
年月日年月日
第4篇 江西省級公費醫(yī)療轉診轉院協(xié)議書
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準______同志轉______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉診時限為______月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉診項目、轉診時限發(fā)生的轉診 醫(yī)療費用 按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。
四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌后必須在______天內憑我辦轉診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：
年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：
年月日 年月日
第5篇 社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診協(xié)議書范本
甲方：盱眙縣第二人民醫(yī)院
乙方：社區(qū)衛(wèi)生服務站
根據(jù)上級有關文件精神，推進社區(qū)衛(wèi)生服務內涵建設，提高服務質量，為居民提供安全、有效、便捷、價廉、連續(xù)的服務。在自愿的基礎上，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，達成如下合作協(xié)議：
一、甲方在開展社區(qū)衛(wèi)生服務過程中，凡遇符合社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診上轉指針的患者，在患者自愿的前提下，應及時轉到乙方進一步診治。
二、乙方對甲方轉送的符合社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診上轉指針的患者，特別是急、危、重患者和高危孕婦，應優(yōu)先組織會診處理和安排住院，為患者提供優(yōu)質、便捷的服務。
三、在患者自愿的前提下，乙方將居住在甲方服務范圍的符合社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診下轉指針的患者轉到甲方接受相關后續(xù)治療和服務。
四、雙方應嚴格按照上級主管部門的規(guī)定和要求，開展雙向轉診工作。及時向對方提供轉送患者的相關診療資料，下轉患者要提供后續(xù)治療方案。
五、其他未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。
六、本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各一份，報縣衛(wèi)生局各一份。
七、本協(xié)議雙方簽字后生效
甲方（醫(yī)院蓋章）： 乙方（服務站蓋章）：
二0xx年元月一年元月十日 二0xx年元月十日
