醫(yī)患協(xié)議書(14篇)

第1篇 醫(yī)患協(xié)議書

甲方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。

一、甲方責(zé)任

1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；

2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后x線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。

二．乙方責(zé)任

1．及時和如實反映病情；

2．按照甲方要求用藥及臨床配合；

3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

4．定時復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。

三、現(xiàn)病史：______________________________

四、服藥時間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。

以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

第2篇 醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書

醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書

（參考文本）

患者姓名 住院號

尊敬的患者及家屬：

衷心感謝你們的信任，選擇到

（填寫醫(yī)療機構(gòu)名稱）就醫(yī)。在接下來的一段時間里，我們將共同面對疾病的挑戰(zhàn)。在此，我們鄭重承諾：

一、秉持平等、仁愛、誠信的職業(yè)精神，以患者為中心，盡心盡責(zé)為患者治療疾病。

二、充分履行告知義務(wù)，尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等各項權(quán)利。

三、廉潔行醫(yī)，不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。

衷心祝您早日康復(fù)！

法定代表人：（簽章）

主管醫(yī)師：

年 月 日

醫(yī)院：

我們收到了貴單位的 承諾書 ，認真閱讀并理解了相關(guān)內(nèi)容。在此，我們也鄭重承諾：

一、積極配合診療活動，如實提供病史等信息，尊重科學(xué)，對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定。

二、尊重醫(yī)務(wù)人員，愛護公共設(shè)施，服從管理和安排。患者本人或患方代表要有效溝通協(xié)調(diào)好本方人員，共同履行好本承諾書。

三、不向醫(yī)務(wù)人員送“紅包”、貴重禮品，共創(chuàng)廉潔和諧的醫(yī)療環(huán)境。

患者或患方代表：

年 月 日

衛(wèi)生計生行政部門投訴電話：

第3篇 醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書范本

甲方：________________________________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址)。

乙方：________________________________________(單位名稱(要寫全稱)，地址)。

法定代表人(負責(zé)人)：________________________(姓名，職務(wù))。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________(簽字并按手印)

________年_______月__________日

乙方：___蓋章(法定代表人簽字)

_______年________月__________日

第4篇 慢性乙肝康復(fù)計劃醫(yī)患服務(wù)協(xié)議書

慢性乙肝康復(fù)計劃醫(yī)患服務(wù)協(xié)議書

甲方：_________（醫(yī)院）

乙方：_________（患者）

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。

2．此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。

3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。

5．乙方應(yīng)嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負。

6．在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。

7．乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。

8．甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。

9．康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。

10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________

代表人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

第5篇 醫(yī)患慢性乙肝康復(fù)計劃協(xié)議書

甲方：___________________________（醫(yī)院）

乙方：___________________________（患者）

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。

2．此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。

3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。

5．乙方應(yīng)嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負。

6．在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。

7．乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。

8．甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。

9．康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。

10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________

代表人（簽字）：_______

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

第6篇 關(guān)于醫(yī)患慢性乙肝康復(fù)計劃協(xié)議書范本

甲方：___________________________（醫(yī)院）

乙方：___________________________（患者）

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。

2．此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。

3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。

5．乙方應(yīng)嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負。

6．在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。

7．乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。

8．甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。

9．康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。

10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。

甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________

代表人（簽字）：_______

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________

第7篇 最新醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書

甲方：________________________________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址)。

乙方：________________________________________(單位名稱(要寫全稱)，地址)。

法定代表人(負責(zé)人)：________________________(姓名，職務(wù))。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________(簽字并按手印)

________年_______月__________日

乙方：___蓋章(法定代表人簽字)

_______年________月__________日

第8篇 醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書樣書一

甲方：________________________________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址)。

乙方：________________________________________(單位名稱(要寫全稱)，地址)。

法定代表人(負責(zé)人)：________________________(姓名，職務(wù))。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________(簽字并按手印)

________年_______月__________日

乙方：___蓋章(法定代表人簽字)

_______年________月__________日

第9篇 醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書

甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。

乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。

法定代表人（負責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________（簽字并按手印）

________年_______月__________日

乙方：___蓋章（法定代表人簽字）

_______年________月__________日

第10篇 醫(yī)患協(xié)議書模板

甲方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。

一、甲方責(zé)任

1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；

2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后x線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。

二．乙方責(zé)任

1．及時和如實反映病情；

2．按照甲方要求用藥及臨床配合；

3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

4．定時復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。

三、現(xiàn)病史：______________________________

四、服藥時間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。

以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

第11篇 最新簡潔醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書范本

甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。

乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。

法定代表人（負責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________（簽字并按手?。_______年_______月__________日

乙方：___蓋章（法定代表人簽字）_______年________月__________日

第12篇 醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書模板

醫(yī)患雙方 賠償協(xié)議書

甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。

乙方：________________________________________（單位名稱（要寫全稱），地址）。

法定代表人（負責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

第13篇 醫(yī)患慢性乙肝康復(fù)計劃協(xié)議書模板

甲方：___________________________(醫(yī)院)

乙方：___________________________(患者)

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30%，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。

2.此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。

3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4.甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。

5.乙方應(yīng)嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負。

6.在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。

7.乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。

8.甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。

9.康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30%的優(yōu)惠。

10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。

甲方(蓋章)：_________ 乙方(簽字)：_________

代表人(簽字)：_______

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

第14篇 醫(yī)患糾紛協(xié)議書

#醫(yī)患糾紛協(xié)議書1#

甲方:_______________醫(yī)院

乙方(患方):____________

患者基本情況:

姓名:________性別:_______年齡:_______住址:______________________________

住院號:_______________________

調(diào)解人:______________律師事務(wù)所律師:______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認為___________________是甲方造成的。

甲方認為_______________________________。

經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議:

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間:____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

調(diào)解人:___律師事務(wù)所

律師:_______________

_____年_____月_____日

#醫(yī)患糾紛協(xié)議書2#

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________性別：_____年齡：_____身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。

四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方(或授權(quán)代理人)：__________

日期：__________日期：__________

#醫(yī)患糾紛協(xié)議書3#

甲方：北京市__x醫(yī)院

乙方：__x

鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責(zé)任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。

第一條根據(jù)權(quán)威部門提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章)乙方身份證號：

甲方代表簽字：乙方簽字：

日期：日期：

#醫(yī)患糾紛協(xié)議書4#

醫(yī)療機構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機構(gòu)：__________

患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業(yè)__________協(xié)議地點：____________________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：__________(￥_____元)

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機構(gòu)(代表人署名)：

醫(yī)方代表人簽字：_____

醫(yī)方法定代表人(簽章)：

患方簽字：

簽注日期：年月日

#醫(yī)患糾紛協(xié)議書5#

甲方：__×醫(yī)院乙方：____(患者或其家屬)

鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條補償項目及計算方法;

甲方同意向乙方補償下述款項：

醫(yī)療費：

交通費：

住院伙食補助費：

殘疾賠償金：

死亡賠償金：

后續(xù)治療費：

殘疾輔助器具費：

精神損害賠償金：

其他：

第二條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項;

第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);

第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日