病例委托書(2篇)

第1篇 復(fù)印病例委托書

復(fù)印病例委托書 [篇1]

委托人: xx-xx 身份證編號(hào):

被委托人: xx-xx 身份證編號(hào):

本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動(dòng)不便,不能親自辦理病歷復(fù)印相關(guān)手續(xù),特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

委托人: xx-xx

年3月xx日

復(fù)印病例委托書 [篇2]

委托人姓名： 身份證號(hào)碼：

受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：

委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名： （簽字手?。?受委托人簽名： （簽字手?。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

復(fù)印病例委托書 [篇3]

我叫聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號(hào)： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

復(fù)印病例委托書 [篇4]

___________________醫(yī)院:

我是___________________________單位的職工，病案號(hào)__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請(qǐng)復(fù)印如下病歷資料（選擇的打“√”）：

1、門診（急診）病歷

2、入院記錄

3、出院記錄

4、病理檢查報(bào)告

5、 手術(shù)記錄

6、醫(yī)囑單

7、化驗(yàn)單

8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

特此委托,請(qǐng)貴院予支持配合。

委托人____________

年 月 日

第2篇 病人病例委托書范本參考

___________________醫(yī)院:

我是___________________________單位的職工，病案號(hào)__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請(qǐng)復(fù)印如下病歷資料（選擇的打“√”）：

1、門診（急診）病歷

2、入院記錄

3、出院記錄

4、病理檢查報(bào)告

5、 手術(shù)記錄

6、醫(yī)囑單

7、化驗(yàn)單

8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

特此委托,請(qǐng)貴院予支持配合。

委托人____________