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第1篇 醫(yī)院授權(quán)委托書格式
篇一
患者姓名：xxx;性別：x;年齡：x;病歷號(hào)：xxxxx
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
第2篇 醫(yī)院授權(quán)委托書范例
醫(yī)院授權(quán)委托書包括什么內(nèi)容呢?應(yīng)該怎么來(lái)寫?下面是小編精心整理醫(yī)院授權(quán)委托書，希望能幫到你。
標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人
受托人：1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院授權(quán)委托書
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
辦理出院證明委托書
委托書
委托人：
受托人姓名：
本人委托上述受托人辦理出院證明 受托人身份證復(fù)印件委托人身份證復(fù)印件 委托人簽字或蓋章)
年 月 日
第3篇 醫(yī)院授權(quán)委托書樣本
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號(hào)：
戶籍地：
受委托人： 身份證號(hào)：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
第4篇 醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本
下面是小編整理的醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本，希望對(duì)大家有所幫助。
姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：
委托人(患者本人)： 性別： 年齡：
有效證件號(hào)碼：
住址：
委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)： 年 月 日 時(shí) 分
第5篇 醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫
委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫？跟著小編一起去看看。
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名： （手?。┠?月 日
擴(kuò)展閱讀：
【法人授權(quán)委托書樣本】
委 托 單 位：________________
法定代表人：________________
受 委 托 人：姓名：________，工作單位：________________
職務(wù)：________，職稱：________________
姓名：________，工作單位：________________
職務(wù)：________，職稱：________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人，范文《法人授權(quán)委托書怎么寫》。
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
委 托 單 位：________________(蓋章)
法定代表人：________________(簽名)
____年____月____日
第6篇 標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫?下面是小編為大家收集的關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書范本，希望對(duì)大家有幫助!
標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書一
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書二
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人
受托人：1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
第7篇 醫(yī)院授權(quán)委托書
醫(yī)院授權(quán)委托書怎樣寫才能保證書雙方的利益不受損害?下面是小編精心整理的醫(yī)院授權(quán)委托書，供大家學(xué)習(xí)和參閱。
標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院授權(quán)委托書
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
委托書格式
1.委托書
2.茲因患者xxx因x工作關(guān)系 x重病 x路途遙遠(yuǎn)x出 國(guó)
3.確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：xxx代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人： (簽章)身份證號(hào)：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號(hào)：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會(huì)授權(quán)委托書
公司名稱股份有限公司董事會(huì)：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會(huì)第××次會(huì)議，并授權(quán)其表決本次董事會(huì)的相關(guān)議案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
第8篇 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
【標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書】
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人
受托人：1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
【醫(yī)院授權(quán)委托書】
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
