暑假安全責(zé)任書(15篇)

第1篇 暑假安全責(zé)任書范文

暑假將至，為了讓每一個孩子都能度過一個健康、平安、和諧的假期，根據(jù)《莒縣教育局關(guān)于做好2022年中小學(xué)暑假有關(guān)工作的通知》精神，結(jié)合我校實(shí)際，特制定《招賢中心初中學(xué)生暑假安全責(zé)任書》，希同學(xué)們認(rèn)真遵守、監(jiān)護(hù)人切實(shí)教育監(jiān)督。

一、安全要求

(一)學(xué)校方面

學(xué)校是學(xué)生在校學(xué)生生活的主要場所，暑假前學(xué)校必須按照有關(guān)文件規(guī)定，對學(xué)生進(jìn)行一次全面的安全知識教育。教育學(xué)生要自覺遵守安全公約。班主任代表學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全教育，并簽定好暑假安全責(zé)任書。

(二)學(xué)生方面

1、禁止任何同學(xué)駕駛機(jī)動車輛;走路不闖紅燈，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不騎英雄車，不攀爬機(jī)動車輛，不乘坐拖拉機(jī)和非營運(yùn)的車輛，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

2、不準(zhǔn)私自或結(jié)伴到河流、池塘、水庫、水渠、大井等危險地方玩耍、游泳，不得在水邊戲水、劃船、釣魚等，以防溺水。

3、不準(zhǔn)到施工場地或危險樓房、危險地段、橋梁游玩和逗留。

4、不準(zhǔn)攀爬電桿、樹木、樓房欄桿，不得翻越圍檣。

5、不準(zhǔn)攜帶火種，嚴(yán)禁在家中私自點(diǎn)蠟燭、點(diǎn)蚊香，不得私自外出游玩，不接觸易燃易爆物品。

6、不準(zhǔn)隨便接觸電源和帶電電器;不得私接電源。

7、不準(zhǔn)隨便吃零食、野果，不買、不吃過期和霉?fàn)€變質(zhì)的食品，防止食物中毒。

8、不準(zhǔn)進(jìn)行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

9、不準(zhǔn)未經(jīng)家長同意私自外出、外宿和遠(yuǎn)游，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。

10、不準(zhǔn)參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。

11、不準(zhǔn)在大樹及高大建筑物下避雨;高溫天氣要采取降溫措施，防止中暑。

12、加強(qiáng)自我防護(hù)意識，不與陌生人打交道，不把家庭信息透露給外人，不食用陌生人給的食品，不讓外人進(jìn)入家中，不與社會閑散人員或者不三不四的人來往，發(fā)現(xiàn)可疑情況要及時報告;不攜帶貴重物品，妥善保管好自己的錢物。

13、不準(zhǔn)參加農(nóng)村封建迷信活動，不抽煙，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴(yán)禁任何同學(xué)在暑假期間進(jìn)入“三廳、兩室、一吧”活動。

14、玩耍時不做有危險性的動作，不起哄，不追逐打鬧或搞惡作劇，不在狹窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具類兇器，更不能持器械、銳器追逐和打鬧。

15、同學(xué)之間發(fā)生矛盾，要妥善解決。嚴(yán)禁采用不當(dāng)手段，如采用毆打、謾罵等方式解決問題，更不得勾結(jié)社會青年滋事。

(三)家長方面

學(xué)生家長要在假期期間嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。同時還要提醒、幫助、督促孩子的假期學(xué)習(xí)，要求孩子認(rèn)真完成老師布置的作業(yè)。

二、我(家長)自愿接受學(xué)校的要求，嚴(yán)格教育自己的孩子。否則，出現(xiàn)一切后果自負(fù)。

孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，確保孩子暑假教育到位，嚴(yán)防溺水、交通事故等惡性事件的發(fā)生。教育子女嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，做文明守紀(jì)的中學(xué)生。

本責(zé)任書一式二份，學(xué)校和學(xué)生監(jiān)護(hù)人各執(zhí)一份。

班主任(簽字)： 年級 班學(xué)生(簽字)： 監(jiān)護(hù)人(簽字)：

第2篇 關(guān)于中學(xué)暑假安全責(zé)任書范文

為了創(chuàng)建平安和諧文明的良好環(huán)境，確保青少年學(xué)生的生命安全，使全體同學(xué)能夠度過一個安全而又有意義的暑假，特制定暑假安全責(zé)任書如下：

1、加強(qiáng)防溺水安全教育。由于夏季來臨，氣溫逐漸上升，要對孩子進(jìn)行防溺水教育，提高他（她）防溺水的自覺性和識別險情、緊急避險、遇險逃生的能力；要切實(shí)做好孩子在家休息時的監(jiān)護(hù)工作，尤其是節(jié)假日和中午，時刻關(guān)注孩子的去向，防止意外事故的發(fā)生，要求孩子不靠近江河、溝塘、水坑等，不允許孩子自發(fā)組織到江河、水塘、溝坑等危險區(qū)域去游泳、嬉水、玩耍、捕魚等；雷雨天，禁止孩子到河流、堤壩看河水、打撈物品等；禁止孩子直接從事救援活動；雨天不強(qiáng)渡河水或過危險道路，以及危險橋涵，以免發(fā)生意外。

2、要注意活動安全。不爬高走險，不到鐵路邊、公路邊、山邊、建筑工地、生產(chǎn)區(qū)等危險地方玩耍，節(jié)假日期間孩子外出旅游等活動要有家長帶領(lǐng)，并注意安全。

3、加強(qiáng)食品衛(wèi)生安全教育。家長要教育孩子保持個人衛(wèi)生：不吃過期變質(zhì)食品，不吃生冷不潔食品，不喝生水，不買街頭無證小販出售的飲（食）品，不采摘和食用野果、野蘑菇，防止“病從口入”，發(fā)生食物中毒事故。同時增強(qiáng)孩子的衛(wèi)生防病意識，做好防手足口病、h7n9禽流感、麻疹、流行性感冒等防治工作，發(fā)現(xiàn)疫情及時報告。

4、加強(qiáng)交通安全教育。教育您的孩子做到：在路上要靠道路右邊行走，不在路上相互追逐、打鬧、嬉戲；橫穿道路時要一停二看三通過；根據(jù)規(guī)定，學(xué)生不準(zhǔn)騎摩托車，孩子未滿12周歲，不準(zhǔn)騎自行車，未滿16周歲不準(zhǔn)七電動車；不乘坐超載車、不乘坐無牌無證和無營運(yùn)資格、車況破舊車和人貨混裝車、無合法手續(xù)的車輛，避免交通事故的發(fā)生。

5、注意用火、用電等安全。教育您的孩子做到防觸電、防火、防燙傷、防中毒、防雷擊、防高溫中暑和其他意外傷害。在學(xué)?；蛟诩依锘顒訒r注意用火、用電、用燃?xì)獾鹊陌踩灰獊y動電線、燈頭、插座等；不隨身攜帶使用能致人傷殘的刀具、火種等；雷雨時，不要蹲在露天處，尤其不要站在高處，要遠(yuǎn)離電線桿、水塔等高層建筑物，以免意外事故發(fā)生。

6、嚴(yán)禁學(xué)生進(jìn)網(wǎng)吧游戲廳；要教育子女遵守有關(guān)規(guī)定，未成年人不進(jìn)“三廳、兩室、兩吧”等娛樂場所；不穿不適合學(xué)生的著裝，不戴耳環(huán)、項(xiàng)鏈和戒指，不燙發(fā)、不染發(fā)，樹立良好的學(xué)生形象；不抽煙、不喝酒、遠(yuǎn)離毒品、遠(yuǎn)離邪教、不參加賭博，不搞封建迷信活動，不看黃色音像和書籍。

7、家長應(yīng)密切關(guān)注子女的行蹤，做到知去向、知?dú)w時、知同伴、知活動內(nèi)容。外出要告訴父母到哪里去、和誰一起、什么時間回來，嚴(yán)禁私自外出玩耍，未經(jīng)家長允許嚴(yán)禁在外邊留宿。如發(fā)現(xiàn)子女有異常行為應(yīng)立即予以詢問、調(diào)查、制止，極早做好消除安全隱患工作，防止意外發(fā)生。教育子女慎重交友，不與社會閑散人員或品行不端人員、陌生人交往。

8、注意多與孩子溝通，培養(yǎng)孩子健康向上的情緒。要經(jīng)常對子女進(jìn)行珍愛生命教育，經(jīng)常和孩子談心，關(guān)注孩子的心理健康，積極化解各種心理問題，杜絕因心理問題而誘發(fā)的安全事故。因地制宜教給孩子安全防范和自救自護(hù)知識，提高子女安全防范意識和自救自護(hù)的能力，牢記報警電話110（匪警）、119（火警）、120（急救）。

希望每一位家長提高認(rèn)識，加強(qiáng)對自己孩子的監(jiān)管力度，并積極配合學(xué)校，共同做好安全教育工作，讓你的孩子健康快樂的成長！最后，祝您家庭幸福安康！

附：學(xué)生家長承諾書

我們一定配合學(xué)校做好對孩子的安全教育工作，針對孩子的特點(diǎn)采取有效的教育、監(jiān)管方式，切實(shí)擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)人的責(zé)任，保障節(jié)假日和放學(xué)后的活動安全。

班 級： 學(xué)生簽名：

家長簽名：

日照市北經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)初級中學(xué)

201x年7月5日

第3篇 2022小學(xué)生暑假安全責(zé)任書

2022小學(xué)生暑假安全責(zé)任書篇為了保證學(xué)生在假期中的人身安全，讓學(xué)生度過一個歡樂、愉快、安全的假期，進(jìn)一步明確假期中學(xué)生的安全責(zé)任，特簽定此安全責(zé)任書。

一、交通安全

1、遵守交通規(guī)則，不在公路上跑鬧、玩耍。不準(zhǔn)在馬路上騎自行車。

2、遵守公共秩序，排隊(duì)等車，車未停穩(wěn)不得靠近車輛，上下車時不得擁擠。

二、水的安全

不準(zhǔn)到水庫、水塘、水井等危險的地方玩耍、滑冰。

三、電的安全

1、要在家長的指導(dǎo)下才能使用普通的家用電器。不準(zhǔn)學(xué)生獨(dú)自用電器取暖。

2、不亂動電線、燈頭、插座，不在標(biāo)有“高壓危險”的地方玩耍。

四、火的安全

1、不準(zhǔn)玩火，不得攜帶火種。發(fā)現(xiàn)火災(zāi)及時撥打119，不得逞能上前撲火。

2、不準(zhǔn)學(xué)生使用煤氣、液化氣灶具，不燃放鞭炮，禮花彈，不做危險的事。

五、飲食安全

嚴(yán)禁吸煙、喝酒。個人衛(wèi)生習(xí)慣好，不買、不吃過期食品和垃圾食品。

六、嚴(yán)防精神污染

不到網(wǎng)吧和游戲廳等娛樂和玩耍。不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動。

七、其他方面的安全

1、加強(qiáng)自我保護(hù)意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。

2、不攀爬大樹和各種建筑物，在公共娛樂場所、商場，不追趕打鬧。

3、遵守社會公德，愛護(hù)公共設(shè)施，做一名文明的學(xué)生。

以上安全條約學(xué)生認(rèn)真遵守，家長嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。如在春節(jié)假期期間出現(xiàn)學(xué)生安全問題，由學(xué)生家長和學(xué)生本人承擔(dān)一切責(zé)任。

學(xué)生： 家長： 班主任：

學(xué)校(蓋章) 年 月 日

2022小學(xué)生暑假安全責(zé)任書想查看更多優(yōu)質(zhì)范文，請上酷貓寫作范文網(wǎng)。

第4篇 中學(xué)生暑假安全責(zé)任書

中學(xué)生暑假安全責(zé)任書

一、安全要求

(一)學(xué)校方面

學(xué)校是學(xué)生在校學(xué)生生活的主要場所，暑假前學(xué)校必須按照有關(guān)文件規(guī)定，對學(xué)生進(jìn)行一次全面的安全知識教育。教育學(xué)生要自覺遵守安全公約。班主任代表學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全教育，并簽定好暑假安全責(zé)任書。

(二)學(xué)生方面

1、禁止任何同學(xué)駕駛機(jī)動車輛;走路不闖紅燈，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不騎英雄車，不攀爬機(jī)動車輛，不乘坐拖拉機(jī)和非營運(yùn)的車輛，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

2、不準(zhǔn)私自或結(jié)伴到河流、池塘、水庫、水渠、大井等危險地方玩耍、游泳，不得在水邊戲水、劃船、釣魚等，以防溺水。

3、不準(zhǔn)到施工場地或危險樓房、危險地段、橋梁游玩和逗留。

4、不準(zhǔn)攀爬電桿、樹木、樓房欄桿，不得翻越圍檣。

5、不準(zhǔn)攜帶火種，嚴(yán)禁在家中私自點(diǎn)蠟燭、點(diǎn)蚊香，不得私自外出游玩，不接觸易燃易爆物品。

6、不準(zhǔn)隨便接觸電源和帶電電器;不得私接電源。

7、不準(zhǔn)隨便吃零食、野果，不買、不吃過期和霉?fàn)€變質(zhì)的食品，防止食物中毒。

8、不準(zhǔn)進(jìn)行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

9、不準(zhǔn)未經(jīng)家長同意私自外出、外宿和遠(yuǎn)游，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。

10、不準(zhǔn)參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。

11、不準(zhǔn)在大樹及高大建筑物下避雨;高溫天氣要采取降溫措施，防止中暑。

12、加強(qiáng)自我防護(hù)意識，不與陌生人打交道，不把家庭信息透露給外人，不食用陌生人給的食品，不讓外人進(jìn)入家中，不與社會閑散人員或者不三不四的人來往，發(fā)現(xiàn)可疑情況要及時報告;不攜帶貴重物品，妥善保管好自己的錢物。

13、不準(zhǔn)參加農(nóng)村封建迷信活動，不抽煙，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴(yán)禁任何同學(xué)在暑假期間進(jìn)入“三廳、兩室、一吧”活動。

14、玩耍時不做有危險性的動作，不起哄，不追逐打鬧或搞惡作劇，不在狹窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具類兇器，更不能持器械、銳器追逐和打鬧。

15、同學(xué)之間發(fā)生矛盾，要妥善解決。嚴(yán)禁采用不當(dāng)手段，如采用毆打、謾罵等方式解決問題，更不得勾結(jié)社會青年滋事。

(三)家長方面

學(xué)生家長要在假期期間嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。同時還要提醒、幫助、督促孩子的假期學(xué)習(xí)，要求孩子認(rèn)真完成老師布置的作業(yè)。

二、我(家長)自愿接受學(xué)校的要求，嚴(yán)格教育自己的孩子。否則，出現(xiàn)一切后果自負(fù)。

孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，確保孩子暑假教育到位，嚴(yán)防溺水、交通事故等惡性事件的發(fā)生。教育子女嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，做文明守紀(jì)的中學(xué)生。

本責(zé)任書一式二份，學(xué)校和學(xué)生監(jiān)護(hù)人各執(zhí)一份。

班主任(簽字)： 年級 班學(xué)生(簽字)： 監(jiān)護(hù)人(簽字)：

中學(xué)生暑假安全責(zé)任書，盡在酷貓寫作范文網(wǎng)。

第5篇 學(xué)暑假安全責(zé)任書

尊敬的家長：

您好!

孩子是祖國的未來，孩子的安全關(guān)系到每一個家庭的幸福。為了保證學(xué)生在假期中的人身安全，讓學(xué)生度過一個歡樂、愉快、安全的假期，進(jìn)一步明確假期中學(xué)生的安全責(zé)任，特簽定此安全責(zé)任書,望家長在假期中加強(qiáng)對學(xué)生監(jiān)督與管理,切實(shí)承擔(dān)起家長的監(jiān)護(hù)責(zé)任。

1、xx假自7月 日至8月31日，9月1日正式上課。

2、教育孩子自覺遵守交通規(guī)則，無論是走親訪友，還是外出玩耍，不要在公路上跑鬧、玩耍，不隨意橫穿馬路;走親訪友須由家長帶領(lǐng)，嚴(yán)禁不滿12周歲的學(xué)生在馬路上騎自行車;嚴(yán)禁孩子乘坐無牌、無證車輛，嚴(yán)禁孩子駕駛摩托車、農(nóng)用車等機(jī)動車輛。

3、嚴(yán)禁孩子在無父母陪伴的情況下到水庫、河灣、池塘等危險的地方玩耍、游泳，以防溺水事故的發(fā)生。

4、注意不要讓孩子在家中或戶外玩火;禁止孩子玩各種具有危險性的刀、槍等玩具，以防造成學(xué)生的傷害事故。

5、教育孩子要注意飲食安全和傳染病預(yù)防，不購買“三無”食品、過期食品，防止食物中毒。

6、重視提高孩子防拐騙、防綁架、防敲詐、防盜的意識，教育子女未經(jīng)大人同意不擅自外出，不走僻靜小路，不隨便搭乘便車，不隨便與陌生人交往。

7、要注意家中用電線路安全，注意使用電器的安全，無人在家時，一定斷開電源，消除一切不安全隱患。

8、教育孩子堅決不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧、游戲廳、錄像室、臺球室。嚴(yán)格禁止孩子打游戲機(jī)、看不健康書刊或錄像;要引導(dǎo)孩子積極參加有意義的社會實(shí)踐活動。

9、注意防暑防雷電。教育學(xué)生夏天多喝水，中午少外出，注意防曬;遇到雷雨天氣，千萬不要站在高聳的物體下，如旗桿、高樹、電桿、煙囪，不要靠近有金屬物的地方，不要收看電視，不要打電話。。

10、暑假期間，加強(qiáng)對孩子的學(xué)習(xí)教育，積極督促孩子認(rèn)真完成老師布置的暑假作業(yè)。

安全責(zé)任重于泰山，作為學(xué)校，在校期間對學(xué)生已經(jīng)加強(qiáng)了安全方面的教育與管理，盡到了學(xué)校的責(zé)任。暑假期間，安全責(zé)任在家庭、在家長，希望各位家長認(rèn)真落實(shí)好以上安全責(zé)任，如果因?qū)W生在家發(fā)生安全事故，家長將承擔(dān)全部責(zé)任。

本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校、家長各一份。

第6篇 幼兒園暑假安全責(zé)任書

尊敬的家長：

你好!光陰似箭，日月如梭，一轉(zhuǎn)眼一學(xué)期又過去了。在你的密切配合下，在幼兒園老師的細(xì)心呵護(hù)下，你的孩子健康愉快地成長著。暑假馬上就要開始了，為貫徹落實(shí)上級有關(guān)安全會議精神，為了維護(hù)暑假期間的家庭幸福、社會穩(wěn)定，懇請家長密切合作，盡力做好以下幾項(xiàng)工作：

1.認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，樹立“安全第一”的意識。一切從孩子的安全出發(fā)，以防為主，杜絕各類安全事故的發(fā)生。

2.教育幼兒不玩水、不玩電，不到危險的地方玩、不玩危險物品。(如：剪刀、小刀等尖銳的物品或電線插座、開水瓶等)。

3.教育幼兒自覺遵守交通規(guī)則，走人行橫道，不在路邊玩耍。

4.教育幼兒不到小河或水庫邊嬉戲、玩耍和游泳。

5.注意飲食衛(wèi)生，不暴飲暴食，不在無證經(jīng)營的小食店或小攤小販吃食，不吃過期變質(zhì)的食物，預(yù)防食物中毒。

6.讓孩子保持良好的生活作息制度，堅持早睡早起，積極參加體育鍛煉活動，增強(qiáng)幼兒體質(zhì)。

以上事宜，敬請配合。讓我們?yōu)楹⒆拥陌踩c健康成長共同努力吧!

溫馨提示：本學(xué)期放假時間：6月26日，下學(xué)期開學(xué)時間：9月1日

青苗幼兒園

2022年6月20日

青苗幼兒園2022年暑假安全責(zé)任書回執(zhí)單

班級：_________幼兒姓名：__________家長簽名：____________

青苗幼兒園

2022年6月__日

第7篇 小學(xué)暑假安全責(zé)任書

家長您好：

為確保暑假期間學(xué)生安全，學(xué)校已經(jīng)對學(xué)生進(jìn)行了安全教育，請家長在假期中做好孩子日常安全教育管理和全面安全監(jiān)護(hù)，家長做到以下幾點(diǎn)，以確保平安愉快度過假期：

一、高度關(guān)注孩子的身體健康狀況，積極采取措施，預(yù)防各種傳染病，注意個人衛(wèi)生，做好自我防護(hù);教育和管好孩子不到人員聚集場所，避免接觸傳染病病人;教育孩子如果身體不適立即告訴家長，并及時去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。

二、密切關(guān)注孩子的思想動態(tài)，管理好孩子上網(wǎng)，不瀏覽不健康的網(wǎng)上內(nèi)容。管好孩子不擅自離家玩耍或外出。假期不要讓孩子單獨(dú)出門串親友或逛商場，如外出游玩一定要有家長帶領(lǐng)并加強(qiáng)安全防范。

三、教育孩子嚴(yán)格遵守交通法律法規(guī)、乘車、走路時遵守交通標(biāo)志、標(biāo)線和交通信號，不在道路上玩耍打鬧或從事有礙安全的活動，12歲以下兒童不騎車上路。

四、 教會孩子安全自護(hù)自救的方法，教育孩子不玩易發(fā)生傷害的玩具和游戲;不玩火;不隨便動用電器、電線、插頭、煤氣、銳器、刀剪等，預(yù)防各類意外傷害事故的發(fā)生。嚴(yán)禁學(xué)生到危險水域游泳或到坑、塘、河、溝邊、工地等有危險的地方玩耍或逗留，以防溺水和受到傷害。孩子游泳必須到正規(guī)場館并有家長陪同。

五、注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防食物中毒。嚴(yán)格把好食品飲料衛(wèi)生關(guān)，不食用過期、腐爛、發(fā)霉、變質(zhì)和沒有衛(wèi)生合格證的食品和飲料，勤洗手，自覺養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

六、教育孩子遵紀(jì)守法，遵守社會公德及各項(xiàng)法律法規(guī)，服從學(xué)校、家庭和社區(qū)管理，不對自己及他人實(shí)施人身傷害，不損壞公物，不擾亂社會秩序，不逗惹寵物以防咬傷。

朝陽區(qū)實(shí)驗(yàn)小學(xué) 20xx 年6月25日

家長安全責(zé)任書回執(zhí)

我的孩子是 年級 班學(xué)生，姓名 。我已經(jīng)認(rèn)真閱讀了給家長的《暑假安全責(zé)任書》，我保證做好對孩子的日常安全教育管理和全面安全保護(hù)，積極采取措施防控傳染病，遵守交通法律法規(guī)，注意飲食衛(wèi)生，確保各方面的安全。

家長簽字：

20xx 年 月 日

第8篇 學(xué)校暑假安全目標(biāo)責(zé)任書

為了全面落實(shí)區(qū)教育局關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生假期安全工作的通知精神，確保學(xué)生假期生活安全，學(xué)?，F(xiàn)與學(xué)生、家長簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書。內(nèi)容如下：

l、每位家長必須時刻關(guān)注學(xué)生安全，經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全常識教育。提醒孩子增強(qiáng)安全意識和自我保護(hù)意識，嚴(yán)格遵守《小學(xué)生守則》和日常行為規(guī)范，自覺遵守交通規(guī)則，遇到陌生人要在確保自身安全的情況下靈活處理等等。

2、在日常生活中，家長必須要求學(xué)生不得進(jìn)人營業(yè)性歌舞廳、電子游戲廳、網(wǎng)吧等營業(yè)性娛樂場所；保證學(xué)生不玩火，不隨便動用電器，預(yù)防煤氣中毒；無父、母陪伴，不允許子女到河流、水庫、游泳池等危險地方游泳、玩水；不爬墻，不爬樹，不在較高的架子上玩耍，不到有危險的地方等。

3、家長要對學(xué)生進(jìn)行法制教育，學(xué)習(xí)普法常識。使學(xué)生自覺維護(hù)社會秩序，做到不打架斗毆。不傷害他人，不損壞國家、集體和他人利益，確保學(xué)生不發(fā)生人身傷害事故。監(jiān)護(hù)子女不抽煙、不喝酒、不賭博。

4、我校開展經(jīng)典教育已有三年，家長應(yīng)配合學(xué)校為孩子營造經(jīng)典化的環(huán)境，引導(dǎo)孩子讀好書、看名著、觀名片、聽美樂、賞名畫、覽美景。作為家長，應(yīng)該為學(xué)生創(chuàng)造一個良好的生活、學(xué)習(xí)環(huán)境，這是每一個家長的職責(zé)。

5、家長應(yīng)經(jīng)常與孩子交流，引導(dǎo)孩子開展一些有意義的假期活動，讓孩子多動腦、動手、動口，開闊視野，增長見識，豐富孩子的假期生活。鼓勵子女幫助父母做家務(wù)和參加有益的社會實(shí)踐活動。6、請家長督促孩子認(rèn)真完成學(xué)校與教師布置的各項(xiàng)暑假作業(yè)。

孩子的健康成長是我們共同的目標(biāo)，讓我們家校攜手，共同做好學(xué)生的假期安全工作！

____年級____班學(xué)生（簽名)________ 班主任(簽字)_________

家長(簽字)_________

第9篇 2022暑假安全責(zé)任書

為了全面落實(shí)縣教育局關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生假期安全工作的通知精神，確保學(xué)生假期生活安全， 讓孩子增強(qiáng)安全意識，學(xué)會自我保護(hù)的知識和本領(lǐng)，特簽訂暑假安全目標(biāo)責(zé)任書。內(nèi)容如下：

一、班主任暑假前對學(xué)生進(jìn)行以預(yù)防交通、溺水、火災(zāi)、預(yù)防傳染病、食物中毒和反邪教以及防止被搶、被盜、被拐騙案件發(fā)生的安全專題教育，強(qiáng)化學(xué)生安全意識和提高自防自救能力。并與學(xué)生及學(xué)生家長簽訂好暑假安全責(zé)任書。

二、家長是孩子的監(jiān)護(hù)人，為保證學(xué)生的人身安全，望家長在假期中對學(xué)生安全全面監(jiān)督管理。加強(qiáng)對學(xué)生的安全教育，強(qiáng)化安全意識，把學(xué)生暑假期間防溺水、防觸電、防雷擊、飲食衛(wèi)生、交通安全作為防范重點(diǎn)，切實(shí)擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)人的責(zé)任。

l、家長必須時刻關(guān)注學(xué)生安全，教育子女增強(qiáng)“安全第一”的意識，學(xué)會一些自我防范、自我保護(hù)的知識和本領(lǐng)，提醒孩子增強(qiáng)安全意識和自我保護(hù)意識，嚴(yán)格遵守《小學(xué)生守則》和日常行為規(guī)范，自覺遵守交通規(guī)則，遇到陌生人要在確保自身安全的情況下靈活處理。

2、嚴(yán)禁孩子到自然水源(水庫、池塘、大口井、河流等)處洗澡、戲水或玩耍。

3、注意交通安全。孩子外出應(yīng)有家長陪同，行走或乘車應(yīng)請注意安全，在公路上要靠右行走，橫穿馬路要從斑馬線通過，交叉路口、轉(zhuǎn)彎路口、陡坡注意來往車輛。不要乘坐無牌、無證或超員的車輛。

4、要防止壞人的侵害。不要單獨(dú)外出游玩，購物要有家長同行;不搭陌生人的便車，不接受陌生人的錢財、玩具、禮物或食物。不讓陌生人進(jìn)入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或財富，以免招致麻煩。不去網(wǎng)吧上網(wǎng)，不玩無益的網(wǎng)絡(luò)游戲。要學(xué)會使用“110”報警電話，但切忌隨意撥打，否則要負(fù)法律責(zé)任。

5、要注意防止安全用電、防地震。不讓孩子隨意觸摸電器、插座等有電源性物品。遇到雷雨天氣，千萬不要站在高聳的物體下，如旗桿、高樹、電桿、煙囪，不要靠近有金屬物的地方，不要收看電視，不要打電話。

6、防食物中毒。不吃腐爛、變質(zhì)的飯菜、瓜果。不偷摘別人的果實(shí)，以防噴灑農(nóng)藥，發(fā)生中毒，不要隨意吃不衛(wèi)生的零食，不喝生冷水。

7、不準(zhǔn)進(jìn)行不安全的戲鬧。如拋石頭、土粒、雜物、彈弓、木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧開玩笑。

8、莊稼是農(nóng)民的勞動果實(shí)，家長必須對學(xué)生進(jìn)行教育，杜絕學(xué)生破壞莊稼的事件發(fā)生。否則，一切后果由自己承擔(dān)。

9、保證學(xué)生不玩火，預(yù)防煤氣中毒。

10、家長應(yīng)經(jīng)常與孩子交流，引導(dǎo)孩子開展一些有意義的假期活動，讓孩子多動腦、動手、動口，開闊視野，增長見識，豐富孩子的假期生活。鼓勵子女幫助父母做家務(wù)和參加有益的社會實(shí)踐活動。

三、學(xué)生在暑假中必須做到：

聽從老師、家長的教導(dǎo)，按照老師、家長的要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)安全知識、自我保護(hù)知識，增強(qiáng)自我保護(hù)能力，確保平安、健康地渡過假期。

安全警鐘，長鳴不止，希望每位家長加強(qiáng)對子女的安全教育，確保子女假期身心安全。凡在假期出現(xiàn)的一切不安全事故，責(zé)任自負(fù)，學(xué)校概不承擔(dān)任何責(zé)任。

學(xué)校：(蓋章) 班主任簽字 ：

學(xué)生簽字 ： 家長簽字：

二〇xx年六月三十日

第10篇 幼兒園暑假安全目標(biāo)的責(zé)任書范文

尊敬的家長：

您好！

暑期將至，你的孩子從幼兒園回到家，暑假不僅是孩子的休整期、親子活動期，更是對子女教育的關(guān)鍵期。我們希望每位幼兒家長都能與孩子多共處、多交流，給孩子多指導(dǎo)，讓孩子度過一個平安快樂、充實(shí)而有意義的暑假。為了保證孩子度過一個愉快健康的暑假，特與家長簽訂本責(zé)任書。

第一，暑假期間，天氣炎熱，汛期已經(jīng)開始，水庫、池塘水滿，要嚴(yán)禁孩子到水庫、池塘游泳、釣魚、游玩等；第二，注意防雷電、防火、防盜，教育幼兒不玩火、玩電，安全使用電器等，盡量少看電視。

第三，暑假期間，帶幼兒外出游玩，要乘坐公共汽車，不要做私人車。乘車時幼兒不可將頭、手伸出車外，不玩弄車門和車窗等。

第四，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，外出步行要靠右慢行，不搶道、不并行，不準(zhǔn)在公路上追逐、玩耍，更不允許讓幼兒騎自行車或滑板車在公路上玩耍等。

第五，喝酒后不駕駛私家車或摩托車，特別是不能讓幼兒乘坐在上面。

第六，安全出行，嚴(yán)禁孩子私自登山游玩、攀登懸崖峭壁，不準(zhǔn)有爬樹、線桿及建筑物等爬高等行為。

第七，不要讓孩子玩邊緣鋒利的玩具、容易破損或斷裂的玩具、用有毒材料或涂料之稱的玩具，一些插電的電動玩具等。

第八，不暴飲暴食，特別是不能吃太多的冷飲和零食，更不能吃變質(zhì)的食物，要學(xué)會節(jié)制。

班主任簽字：

家 長 簽字：

_____幼兒園

第11篇 小學(xué)生暑假安全責(zé)任書

為了確保學(xué)生在輔導(dǎo)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，結(jié)合實(shí)際情況，暑假輔導(dǎo)班與您簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書：

1、家長、教師要牢固樹立“安全第一”的思想，把此項(xiàng)工作列入重要議事日程，實(shí)行安全責(zé)任制。

2、要重視對子女的安全教育和防范，增強(qiáng)其安全意識，培養(yǎng)其防范不法侵害和抵御災(zāi)害的能力。不涉水過河，遇打雷下雨天氣家長必須按時接送孩子上學(xué)放學(xué)。

3、嚴(yán)禁在班內(nèi)追逐打鬧，不做危險性游戲，不跨越欄桿，不爬圍墻，上下樓梯不擁擠，集體活動時一切行動聽指揮。如有違反，造成傷害的由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

4、學(xué)生之間違紀(jì)造成傷害的由肇事方負(fù)責(zé)，并承擔(dān)一切費(fèi)用。

5、學(xué)生要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，不準(zhǔn)乘坐超員車輛和非載人車輛及騎自行車上學(xué)，否則，如發(fā)生意外事故，一切責(zé)任由學(xué)生家長自負(fù)。

6、學(xué)生在上學(xué)或放學(xué)途中，家長應(yīng)督促他們準(zhǔn)時到校或回家，不準(zhǔn)在途中玩耍(星期一至星期日上午7：50準(zhǔn)時到校;中午11：30準(zhǔn)時放學(xué))。子女未到校上課，家長要講明原因并及時打電話或帶假條告知任課教師。否則，如發(fā)生意外，責(zé)任在學(xué)生方。

7、學(xué)生不準(zhǔn)亂吃零食，亂喝生水，不到小攤小販處購買食物，不吃不潔食物，如因亂吃亂喝造成意外后果的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。保證身體健康。

8、要重視防止意外事故發(fā)生。教育子女不要到危險和復(fù)雜的地方游玩;要防止子女私自結(jié)伴外出，嚴(yán)禁子女私自下河游泳玩水。否則造成意外事故，一切由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

9、 嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩鞭炮、玩銳刃鈍器物等，不允許帶管制刀具等與學(xué)習(xí)無關(guān)的東西到學(xué)校。否則一旦出現(xiàn)后果，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

10、學(xué)生在班內(nèi)外，因不可抗拒力或意外遭受侵害，班內(nèi)不負(fù)責(zé)任。學(xué)生在班內(nèi)外遭受到不法侵害，由司法部門追究加害人責(zé)任。

11、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守補(bǔ)習(xí)期間安全制度。因違反上述規(guī)定造成的后果，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

12、凡學(xué)生在班外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)。

13、本責(zé)任書存放在補(bǔ)習(xí)班處，自雙方簽字之日起，凡在本班就讀的學(xué)生都適用。希望雙方共同遵守執(zhí)行。

老師簽字：

學(xué)生家長簽字： 學(xué)生簽字：

暑假安全責(zé)任書

第12篇 2022初中學(xué)生暑假安全責(zé)任書

暑假將至，為了讓每一個孩子都能度過一個健康、平安、和諧的假期，根據(jù)《莒縣教育局關(guān)于做好xx年中小學(xué)暑假有關(guān)工作的通知》精神，結(jié)合我校實(shí)際，特制定《招賢中心初中學(xué)生暑假安全責(zé)任書》，希同學(xué)們認(rèn)真遵守、監(jiān)護(hù)人切實(shí)教育監(jiān)督。

一、安全要求

（一）學(xué)校方面

學(xué)校是學(xué)生在校學(xué)生生活的主要場所，暑假前學(xué)校必須按照有關(guān)文件規(guī)定，對學(xué)生進(jìn)行一次全面的安全知識教育。教育學(xué)生要自覺遵守安全公約。班主任代表學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全教育，并簽定好暑假安全責(zé)任書。

（二）學(xué)生方面

1、禁止任何同學(xué)駕駛機(jī)動車輛；走路不闖紅燈，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過；不搶道、不騎英雄車，不攀爬機(jī)動車輛，不乘坐拖拉機(jī)和非營運(yùn)的車輛，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

2、不準(zhǔn)私自或結(jié)伴到河流、池塘、水庫、水渠、大井等危險地方玩耍、游泳，不得在水邊戲水、劃船、釣魚等，以防溺水。

3、不準(zhǔn)到施工場地或危險樓房、危險地段、橋梁游玩和逗留。

4、不準(zhǔn)攀爬電桿、樹木、樓房欄桿，不得翻越圍檣。

5、不準(zhǔn)攜帶火種，嚴(yán)禁在家中私自點(diǎn)蠟燭、點(diǎn)蚊香，不得私自外出游玩，不接觸易燃易爆物品。

6、不準(zhǔn)隨便接觸電源和帶電電器；不得私接電源。

7、不準(zhǔn)隨便吃零食、野果，不買、不吃過期和霉?fàn)€變質(zhì)的食品，防止食物中毒。

8、不準(zhǔn)進(jìn)行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

9、不準(zhǔn)未經(jīng)家長同意私自外出、外宿和遠(yuǎn)游，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。

10、不準(zhǔn)參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。

11、不準(zhǔn)在大樹及高大建筑物下避雨；高溫天氣要采取降溫措施，防止中暑。

12、加強(qiáng)自我防護(hù)意識，不與陌生人打交道，不把家庭信息透露給外人，不食用陌生人給的食品，不讓外人進(jìn)入家中，不與社會閑散人員或者不三不四的人來往，發(fā)現(xiàn)可疑情況要及時報告；不攜帶貴重物品，妥善保管好自己的錢物。

13、不準(zhǔn)參加農(nóng)村封建迷信活動，不抽煙，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴(yán)禁任何同學(xué)在暑假期間進(jìn)入“三廳、兩室、一吧”活動。

14、玩耍時不做有危險性的動作，不起哄，不追逐打鬧或搞惡作劇，不在狹窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具類兇器，更不能持器械、銳器追逐和打鬧。

15、同學(xué)之間發(fā)生矛盾，要妥善解決。嚴(yán)禁采用不當(dāng)手段，如采用毆打、謾罵等方式解決問題，更不得勾結(jié)社會青年滋事。

（三）家長方面

學(xué)生家長要在假期期間嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。同時還要提醒、幫助、督促孩子的假期學(xué)習(xí)，要求孩子認(rèn)真完成老師布置的作業(yè)。

二、我（家長）自愿接受學(xué)校的要求，嚴(yán)格教育自己的孩子。否則，出現(xiàn)一切后果自負(fù)。

孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，確保孩子暑假教育到位，嚴(yán)防溺水、交通事故等惡性事件的發(fā)生。教育子女嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，做文明守紀(jì)的中學(xué)生。

本責(zé)任書一式二份，學(xué)校和學(xué)生監(jiān)護(hù)人各執(zhí)一份。

班主任（簽字）： 年級 班學(xué)生（簽字）： 監(jiān)護(hù)人（簽字）：

招賢中心初中

xx.7.2

第13篇 學(xué)生暑假安全責(zé)任書

為確保暑假學(xué)生的人身安全，我校特制定學(xué)生暑假安全責(zé)任書，請家長協(xié)助學(xué)校加強(qiáng)對學(xué)生的監(jiān)護(hù)和教育，教育學(xué)生認(rèn)真遵守學(xué)校以下規(guī)定，共同做好學(xué)生暑假安全工作。

1、不準(zhǔn)爬墻、爬樹、玩耍以防摔傷。

2、預(yù)防溺水事故發(fā)生，不準(zhǔn)學(xué)生私自到河、溏、池、沼、水庫等地玩耍和游泳，到游泳池游泳必須由家長帶領(lǐng)。

3、要防止壞人的侵害。不要單獨(dú)外出游玩，購物要有家長同行；不搭陌生人的便車，不接受陌生人的錢財、玩具、禮物或食物。不讓陌生人進(jìn)入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或財富，以免招致麻煩。。

4、禁止學(xué)生亂動電器、亂拉電線，攀登電線桿、在高壓線下玩耍，以防觸電。

5、教育學(xué)生走路時，遵守交通規(guī)則，不在馬路上追逐打鬧和玩耍，以防發(fā)生交通事故。

6、講究飲食衛(wèi)生，不吃“三無”（無生產(chǎn)地址、生產(chǎn)日期和保質(zhì)期）食品和過期、變質(zhì)食品，生吃瓜果要消毒洗凈，防止病從口入，嚴(yán)防食物中毒。

7、不準(zhǔn)學(xué)生接觸危險物品，嚴(yán)禁玩火，以防危險和火災(zāi)。

8、不準(zhǔn)學(xué)生看黃色書刊和錄相，不打游戲機(jī)，不上網(wǎng)吧。

9、教育學(xué)生相信科學(xué)，不講迷信，不參與xx組織。

暑假期間家長要對學(xué)生的安全絕對負(fù)責(zé)，出現(xiàn)問題由家長負(fù)責(zé)。

校長簽字：韓勇學(xué)生家長簽字：

班主任簽字：學(xué)生簽字：

第14篇 暑假安全教育責(zé)任書

尊敬的家長：

您好!

孩子是祖國的未來，孩子的安全關(guān)系到每一個家庭的幸福。為了保證學(xué)生在假期中的人身安全，讓學(xué)生度過一個歡樂、愉快、安全的假期，進(jìn)一步明確假期中學(xué)生的安全責(zé)任，特簽定此安全責(zé)任書,望家長在假期中加強(qiáng)對學(xué)生監(jiān)督與管理,切實(shí)承擔(dān)起家長的監(jiān)護(hù)責(zé)任。

1、20xx假自7月 日至8月31日，9月1日正式上課。

2、教育孩子自覺遵守交通規(guī)則，無論是走親訪友，還是外出玩耍，不要在公路上跑鬧、玩耍，不隨意橫穿馬路;走親訪友須由家長帶領(lǐng)，嚴(yán)禁不滿12周歲的學(xué)生在馬路上騎自行車;嚴(yán)禁孩子乘坐無牌、無證車輛，嚴(yán)禁孩子駕駛摩托車、農(nóng)用車等機(jī)動車輛。

3、嚴(yán)禁孩子在無父母陪伴的情況下到水庫、河灣、池塘等危險的地方玩耍、游泳，以防溺水事故的發(fā)生。

4、注意不要讓孩子在家中或戶外玩火;禁止孩子玩各種具有危險性的刀、槍等玩具，以防造成學(xué)生的傷害事故。

5、教育孩子要注意飲食安全和傳染病預(yù)防，不購買“三無”食品、過期食品，防止食物中毒。

6、重視提高孩子防拐騙、防綁架、防敲詐、防盜的意識，教育子女未經(jīng)大人同意不擅自外出，不走僻靜小路，不隨便搭乘便車，不隨便與陌生人交往。

7、要注意家中用電線路安全，注意使用電器的安全，無人在家時，一定斷開電源，消除一切不安全隱患。

8、教育孩子堅決不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧、游戲廳、錄像室、臺球室。嚴(yán)格禁止孩子打游戲機(jī)、看不健康書刊或錄像;要引導(dǎo)孩子積極參加有意義的社會實(shí)踐活動。

9、注意防暑防雷電。教育學(xué)生夏天多喝水，中午少外出，注意防曬;遇到雷雨天氣，千萬不要站在高聳的物體下，如旗桿、高樹、電桿、煙囪，不要靠近有金屬物的地方，不要收看電視，不要打電話。。

10、暑假期間，加強(qiáng)對孩子的學(xué)習(xí)教育，積極督促孩子認(rèn)真完成老師布置的暑假作業(yè)。

安全責(zé)任重于泰山，作為學(xué)校，在校期間對學(xué)生已經(jīng)加強(qiáng)了安全方面的教育與管理，盡到了學(xué)校的責(zé)任。暑假期間，安全責(zé)任在家庭、在家長，希望各位家長認(rèn)真落實(shí)好以上安全責(zé)任，如果因?qū)W生在家發(fā)生安全事故，家長將承擔(dān)全部責(zé)任。

本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校、家長各一份。

學(xué)校：(蓋章) 班主任(簽字)：

家 長(簽字)： 學(xué) 生(簽字)：

暑假安全教育責(zé)任書

第15篇 幼兒園暑假安全責(zé)任書范本

尊敬的家長：

你好!光陰似箭，日月如梭，一轉(zhuǎn)眼一學(xué)期又過去了。在你的密切配合下，在幼兒園老師的細(xì)心呵護(hù)下，你的孩子健康愉快地成長著。暑假馬上就要開始了，為貫徹落實(shí)上級有關(guān)安全會議精神，為了維護(hù)暑假期間的家庭幸福、社會穩(wěn)定，懇請家長密切合作，盡力做好以下幾項(xiàng)工作：

1.認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，樹立“安全第一”的意識。一切從孩子的安全出發(fā)，以防為主，杜絕各類安全事故的發(fā)生。

2.教育幼兒不玩水、不玩電，不到危險的地方玩、不玩危險物品。(如：剪刀、小刀等尖銳的物品或電線插座、開水瓶等)。

3.教育幼兒自覺遵守交通規(guī)則，走人行橫道，不在路邊玩耍。

4.教育幼兒不到小河或水庫邊嬉戲、玩耍和游泳。

5.注意飲食衛(wèi)生，不暴飲暴食，不在無證經(jīng)營的小食店或小攤小販吃食，不吃過期變質(zhì)的食物，預(yù)防食物中毒。

6.讓孩子保持良好的生活作息制度，堅持早睡早起，積極參加體育鍛煉活動，增強(qiáng)幼兒體質(zhì)。

以上事宜，敬請配合。讓我們?yōu)楹⒆拥陌踩c健康成長共同努力吧!

溫馨提示：本學(xué)期放假時間：________月________日，下學(xué)期開學(xué)時間：9月1日

________幼兒園

________年________月________日

________幼兒園________年暑假安全責(zé)任書回執(zhí)單

班級：_________幼兒姓名：__________家長簽名：____________

________幼兒園

20________年________月________日