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第1篇 社會(huì)調(diào)查事務(wù)所特許加盟合同書新
甲方（加盟總部）：_________事務(wù)所
乙方（加盟者）：_________
為了發(fā)揮_________國家注冊(cè)商標(biāo)的品牌效益，本著互惠互利，平等自原的原則，甲乙雙方經(jīng)多方論證，共同達(dá)成以下合同條款，望甲乙雙方嚴(yán)格履行本合同條款．
第一條 甲方授予乙方特許加盟期為三年，即自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
第二條 特許加盟相關(guān)費(fèi)用
1、特許加盟金：人民幣_(tái)________萬元整，本合同雙方簽定時(shí)乙方向甲方一次性交納。
2、管理服務(wù)費(fèi)：乙方每月十日前向甲方繳納管理服務(wù)費(fèi)_________元。（根據(jù)地域差異每月管理服務(wù)費(fèi)在_________元上下浮動(dòng)）
第三條 特許加盟使用權(quán)范圍
1、特許加盟分支機(jī)構(gòu)設(shè)在_________，面積_________平方米。
2、總部在特許加盟地域市內(nèi)另外設(shè)立特許加盟分支機(jī)構(gòu)不得超過_________家，特許加盟經(jīng)營單位。
3、追加特許加盟分支機(jī)構(gòu)，特許加盟者除第三條，第1款的特許加盟分支機(jī)構(gòu)外，還要新建另外特許加盟分支機(jī)構(gòu)時(shí)，必須與總部另簽訂特許加盟合同，同時(shí)另支付加盟金。
4、特許加盟分支機(jī)構(gòu)辦公地址變更，因地理環(huán)境變化和其它原因，特許加盟者希望變更在第三條第1款規(guī)定區(qū)域內(nèi)的特許加盟分支機(jī)構(gòu)時(shí)，必須向總部提出變更地址申請(qǐng)。
第四條 特許加盟者特權(quán)
1、以_________品牌對(duì)外廣告宣傳，促銷，及其它宣傳活動(dòng)。
3、免費(fèi)享有_________總部所屬各網(wǎng)站業(yè)務(wù)推廣宣傳，在網(wǎng)站內(nèi)注明特許加盟者的辦公地址，電話，郵箱。
4、特許加盟者具有獨(dú)立經(jīng)營為主，總部監(jiān)督指導(dǎo)為附的原則，開展工作。
5、特許加盟者可以適時(shí)地得到經(jīng)營所必須信息情報(bào)資料。
6、特許加盟者及從業(yè)人員可以接受總部崗前培訓(xùn)。
第五條 特許加盟總部經(jīng)營指導(dǎo)及幫助
1、為使特許加盟者能良好經(jīng)營，在開業(yè)前，總部免費(fèi)向特許加盟者傳授必需的業(yè)務(wù)知識(shí)和經(jīng)營技術(shù)。
2、特許加盟分支機(jī)構(gòu)開業(yè)前后一個(gè)月，作為營運(yùn)入軌期，總部根據(jù)加盟者的需要是否派員進(jìn)行開業(yè)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，指導(dǎo)期起超過十天的按每天_________元計(jì)費(fèi)。
3、總部每年向特許加盟分支機(jī)構(gòu)派遣技術(shù)人員進(jìn)行巡回指導(dǎo)。
4、總部根據(jù)教育計(jì)劃隨時(shí)培訓(xùn)，教育加盟分支機(jī)構(gòu)的員工。
5、總部依照加盟者的需求，協(xié)助采購必要器材。
6、總部協(xié)助加盟者調(diào)取相關(guān)信息情報(bào)資料和檔案資料。
第六條 特許加盟服務(wù)質(zhì)量管理
1、為維護(hù)特許加盟分支機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)一性，提高明_________品牌形象，特許加盟者的經(jīng)營服務(wù)必須遵守總部提供的經(jīng)營手冊(cè)開展工作。
2、總部要定期和不定期對(duì)特許加盟分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)巡查工作，總部根據(jù)經(jīng)營狀況進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。
第七條 甲方的責(zé)任和義務(wù)
1、甲方出具相關(guān)法律文件和證照，由乙方負(fù)責(zé)辦理工商，稅務(wù)等手續(xù)，其費(fèi)用甲乙雙方各承擔(dān)_________%。
2、甲方提供總部各類業(yè)務(wù)的合同文本和經(jīng)營管理制度。
3、乙方在經(jīng)營中出現(xiàn)疑難業(yè)務(wù)，如需甲方派員技術(shù)支持，甲方應(yīng)給予支持幫助，其開支費(fèi)用甲乙雙方協(xié)商辦理。
4、甲方無償為乙方在總部所屬網(wǎng)站宣傳推廣，擴(kuò)大乙方知名效應(yīng)。
5、甲方總部所受理乙方地域的業(yè)務(wù)，甲方必須移交乙方辦理，收入乙方所有，甲方可以收取適當(dāng)業(yè)務(wù)提成，具體比例甲乙雙方協(xié)商辦理。
6、甲方每年提供證照年檢相關(guān)手續(xù)，乙方負(fù)責(zé)年檢工作并支付其費(fèi)用。
第八條 乙方的責(zé)任和義務(wù)
1、依照本合同規(guī)定繳納管理服務(wù)費(fèi)和合同規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用。
2、乙方擔(dān)任特許加盟分支機(jī)構(gòu)經(jīng)理，承擔(dān)本單位經(jīng)營活動(dòng)的一切法律責(zé)任和義務(wù)，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，出現(xiàn)一切債務(wù)債權(quán)，均由乙方本人承擔(dān)一切責(zé)任。
3、乙方所有經(jīng)營費(fèi)用均由乙方自理。
4、乙方應(yīng)服從甲方總部業(yè)務(wù)指導(dǎo)監(jiān)督檢查。
第九條 保密義務(wù)
1、除法律規(guī)定必須公開的以外，總部不得向第三方展示特許加盟者各類資料和有損于特許加盟者的情報(bào)。
2、乙方不得向第三方泄露總部技術(shù)秘密和其它內(nèi)部情報(bào)。
3、乙方不得損害總部和其它特許加盟分支機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，信譽(yù)，不得妨礙總部和其它分支機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)。
第十條 合同延續(xù)條件
乙方在本合同履行期間，乙方無違規(guī)經(jīng)營，未給甲方造成不良影響和損失，甲方優(yōu)先考慮續(xù)簽特許加盟合同，加盟者必須在合同期滿前二個(gè)月，向總部提出申請(qǐng)，總部同意后，可以適當(dāng)減少加盟費(fèi)給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第十一條 合同解除終止
1、特許加盟者拖欠需交總部管理服務(wù)費(fèi)。
2、特許加盟分支機(jī)構(gòu)違反法律，法規(guī)受到查封、審查。
第十二條 遇不可抗力的免責(zé)條款
本合同的任何一方均不向?qū)Ψ匠兄Z負(fù)擔(dān)因天災(zāi)人禍、行政機(jī)關(guān)的強(qiáng)制政策超越合理控制限度的原因造成的損失。
第十三條 甲乙雙方應(yīng)共同遵守履行本合同，違約者按本合同實(shí)際金額的_________%處以罰責(zé)。
第十四條 協(xié)商解決
1、對(duì)本合同規(guī)定的及未定的事項(xiàng)如有疑問，由甲乙雙方本著發(fā)展事業(yè)的愿望，坦誠地協(xié)商解決。不可協(xié)調(diào)者可向人民法院起訴。
2、本合同簽于_________。
3、本合同一式四份，甲乙雙方各持二份。
第十五條 本合同簽定具法律效力，望甲乙雙方嚴(yán)格履行本合同規(guī)定條款執(zhí)行。
甲方：_________ 乙方：_________
法定代表人：_________ 法定代表人：_________
授權(quán)簽約人：_________ 授權(quán)簽約人：_________
地址：_________ 地址：_________
電話：_________ 電話：_________
郵編：_________ 郵編：_________
_________ 年_____月_____日 _________ 年_____月_____日
第2篇 社會(huì)調(diào)查事務(wù)所特許加盟通用版合同書
甲方（加盟總部）：_________事務(wù)所 乙方（加盟者）：_________ 為了發(fā)揮_________國家注冊(cè)商標(biāo)的品牌效益，本著互惠互利，平等自原的原則，甲乙雙方經(jīng)多方論證，共同達(dá)成以下合同條款，望甲乙雙方嚴(yán)格履行本合同條款．
第一條 甲方授予乙方特許加盟期為________年，即自________年____月____日至________年____月____日止。
第二條 特許加盟相關(guān)費(fèi)用
1、特許加盟金：人民幣_(tái)________萬元整，本合同雙方簽定時(shí)乙方向甲方一次性交納。
2、管理服務(wù)費(fèi)：乙方每月____日前向甲方繳納管理服務(wù)費(fèi)_________元。（根據(jù)地域差異每月管理服務(wù)費(fèi)在_________元上下浮動(dòng)）
第三條 特許加盟使用權(quán)范圍
1、特許加盟分支機(jī)構(gòu)設(shè)在_________，面積_________平方米。
2、總部在特許加盟地域市內(nèi)另外設(shè)立特許加盟分支機(jī)構(gòu)不得超過_________家，特許加盟經(jīng)營單位。
3、xx加特許加盟分支機(jī)構(gòu)，特許加盟者除
第三條，第1款的特許加盟分支機(jī)構(gòu)外，還要新建另外特許加盟分支機(jī)構(gòu)時(shí)，必須與總部另簽訂特許加盟合同，同時(shí)另支付加盟金。
4、特許加盟分支機(jī)構(gòu)辦公地址變更，因地理環(huán)境變化和其它原因，特許加盟者希望變更在
第三條第1款規(guī)定區(qū)域內(nèi)的特許加盟分支機(jī)構(gòu)時(shí)，必須向總部提出變更地址申請(qǐng)。
第四條 特許加盟者特權(quán)
1、以_________品牌對(duì)外廣告宣傳，促銷，及其它宣傳活動(dòng)。
3、享有_________總部所屬各網(wǎng)站業(yè)務(wù)推廣宣傳，在網(wǎng)站內(nèi)注明特許加盟者的辦公地址，電話，郵箱。
4、特許加盟者具有獨(dú)立經(jīng)營為主，總部監(jiān)督指導(dǎo)為附的原則，開展工作。
5、特許加盟者可以適時(shí)地得到經(jīng)營所必須信息情報(bào)資料。
6、特許加盟者及從業(yè)人員可以接受總部崗前培訓(xùn)。
第五條 特許加盟總部經(jīng)營指導(dǎo)及幫助
1、為使特許加盟者能良好經(jīng)營，在開業(yè)前，總部向特許加盟者傳授必需的業(yè)務(wù)知識(shí)和經(jīng)營技術(shù)。
2、特許加盟分支機(jī)構(gòu)開業(yè)前后一個(gè)月，作為營運(yùn)入軌期，總部根據(jù)加盟者的需要是否派員進(jìn)行開業(yè)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，指導(dǎo)期起超過十天的按每天_________元計(jì)費(fèi)。
3、總部每年向特許加盟分支機(jī)構(gòu)派遣技術(shù)人員進(jìn)行巡回指導(dǎo)。
4、總部根據(jù)xx計(jì)劃隨時(shí)培訓(xùn)，xx加盟分支機(jī)構(gòu)的員工。
5、總部依照加盟者的需求，協(xié)助采購必要器材。
6、總部協(xié)助加盟者調(diào)取相關(guān)信息情報(bào)資料和檔案資料。
第六條 特許加盟服務(wù)質(zhì)量管理
1、為維護(hù)特許加盟分支機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)一性，提高明_________品牌形象，特許加盟者的經(jīng)營服務(wù)必須遵守總部提供的經(jīng)營手冊(cè)開展工作。
2、總部要定期和不定期對(duì)特許加盟分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)巡查工作，總部根據(jù)經(jīng)營狀況進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。
第七條 甲方的責(zé)任和義務(wù)
1、甲方出具相關(guān)法律文件和證照，由乙方負(fù)責(zé)辦理工商，稅務(wù)等手續(xù)，其費(fèi)用甲乙雙方各承擔(dān)_________%。
2、甲方提供總部各類業(yè)務(wù)的合同文本和經(jīng)營管理制度。
3、乙方在經(jīng)營中出現(xiàn)疑難業(yè)務(wù)，如需甲方派員技術(shù)支持，甲方應(yīng)給予支持幫助，其開支費(fèi)用甲乙雙方協(xié)商辦理。
4、甲方無償為乙方在總部所屬網(wǎng)站宣傳推廣，擴(kuò)大乙方知名效應(yīng)。
5、甲方總部所受理乙方地域的業(yè)務(wù)，甲方必須移交乙方辦理，收入乙方所有，甲方可以收取適當(dāng)業(yè)務(wù)提成，具體比例甲乙雙方協(xié)商辦理。
6、甲方每年提供證照年檢相關(guān)手續(xù)，乙方負(fù)責(zé)年檢工作并支付其費(fèi)用。
第八條 乙方的責(zé)任和義務(wù)
1、依照本合同規(guī)定繳納管理服務(wù)費(fèi)和合同規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用。
2、乙方擔(dān)任特許加盟分支機(jī)構(gòu)經(jīng)理，承擔(dān)本單位經(jīng)營活動(dòng)的一切法律責(zé)任和義務(wù)，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，出現(xiàn)一切債務(wù)債權(quán)，均由乙方本人承擔(dān)一切責(zé)任。
3、乙方所有經(jīng)營費(fèi)用均由乙方自理。
4、乙方應(yīng)服從甲方總部業(yè)務(wù)指導(dǎo)監(jiān)督檢查。
第九條 保密義務(wù)
1、除法律規(guī)定必須公開的以外，總部不得向
第三方展示特許加盟者各類資料和有損于特許加盟者的情報(bào)。
2、乙方不得向
第三方泄露總部技術(shù)秘密和其它內(nèi)部情報(bào)。
3、乙方不得損害總部和其它特許加盟分支機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，信譽(yù)，不得妨礙總部和其它分支機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)。
第十條 合同延續(xù)條件 乙方在本合同履行期間，乙方無違規(guī)經(jīng)營，未給甲方造成不良影響和損失，甲方優(yōu)先考慮續(xù)簽特許加盟合同，加盟者必須在合同期滿前二個(gè)月，向總部提出申請(qǐng)，總部同意后，可以適當(dāng)減少加盟費(fèi)給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第十一條 合同解除終止
1、特許加盟者拖欠需交總部管理服務(wù)費(fèi)。
2、特許加盟分支機(jī)構(gòu)違反法律，法規(guī)受到查封、審查。
第十二條 遇不可抗力的免責(zé)條款 本合同的任何一方均不向?qū)Ψ匠兄Z負(fù)擔(dān)因天災(zāi)人禍、行政機(jī)關(guān)的強(qiáng)制政策超越合理控制限度的原因造成的損失。
第十三條 甲乙雙方應(yīng)共同遵守履行本合同，違約者按本合同實(shí)際金額的_________%處以罰責(zé)。
第十四條 協(xié)商解決
1、對(duì)本合同規(guī)定的及未定的事項(xiàng)如有疑問，由甲乙雙方本著發(fā)展事業(yè)的愿望，坦誠地協(xié)商解決。不可協(xié)調(diào)者可向人民法院起訴。
2、本合同簽于_________。
3、本合同一式四份，甲乙雙方各持二份。
第十五條 本合同簽定具法律效力，望甲乙雙方嚴(yán)格履行本合同規(guī)定條款執(zhí)行。 甲方：_________ 乙方：_________ 法定代表人：_________ 法定代表人：_________ 授權(quán)簽約人：_________ 授權(quán)簽約人：_________ 地址：_________ 地址：_________ 電話：_________ 電話：_________ 郵編：_________ 郵編：_________ ________年____月____日 ________年____月____日
第3篇 社會(huì)調(diào)查事務(wù)所特許加盟合同書
甲方（加盟總部）：_________事務(wù)所
乙方（加盟者）：_________
為了發(fā)揮_________國家注冊(cè)商標(biāo)的品牌效益，本著互惠互利，平等自原的原則，甲乙雙方經(jīng)多方論證，共同達(dá)成以下合同條款，望甲乙雙方嚴(yán)格履行本合同條款．
第一條 甲方授予乙方特許加盟期為三年，即自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
第二條 特許加盟相關(guān)費(fèi)用
1、特許加盟金：人民幣_(tái)________萬元整，本合同雙方簽定時(shí)乙方向甲方一次性交納。
2、管理服務(wù)費(fèi)：乙方每月十日前向甲方繳納管理服務(wù)費(fèi)_________元。（根據(jù)地域差異每月管理服務(wù)費(fèi)在_________元上下浮動(dòng)）
第三條 特許加盟使用權(quán)范圍
1、特許加盟分支機(jī)構(gòu)設(shè)在_________，面積_________平方米。
2、總部在特許加盟地域市內(nèi)另外設(shè)立特許加盟分支機(jī)構(gòu)不得超過_________家，特許加盟經(jīng)營單位。
3、追加特許加盟分支機(jī)構(gòu)，特許加盟者除第三條，第1款的特許加盟分支機(jī)構(gòu)外，還要新建另外特許加盟分支機(jī)構(gòu)時(shí)，必須與總部另簽訂特許加盟合同，同時(shí)另支付加盟金。
4、特許加盟分支機(jī)構(gòu)辦公地址變更，因地理環(huán)境變化和其它原因，特許加盟者希望變更在第三條第1款規(guī)定區(qū)域內(nèi)的特許加盟分支機(jī)構(gòu)時(shí)，必須向總部提出變更地址申請(qǐng)。
第四條 特許加盟者特權(quán)
1、以_________品牌對(duì)外廣告宣傳，促銷，及其它宣傳活動(dòng)。
3、免費(fèi)享有_________總部所屬各網(wǎng)站業(yè)務(wù)推廣宣傳，在網(wǎng)站內(nèi)注明特許加盟者的辦公地址，電話，郵箱。
4、特許加盟者具有獨(dú)立經(jīng)營為主，總部監(jiān)督指導(dǎo)為附的原則，開展工作。
5、特許加盟者可以適時(shí)地得到經(jīng)營所必須信息情報(bào)資料。
6、特許加盟者及從業(yè)人員可以接受總部崗前培訓(xùn)。
第五條 特許加盟總部經(jīng)營指導(dǎo)及幫助
1、為使特許加盟者能良好經(jīng)營，在開業(yè)前，總部免費(fèi)向特許加盟者傳授必需的業(yè)務(wù)知識(shí)和經(jīng)營技術(shù)。
2、特許加盟分支機(jī)構(gòu)開業(yè)前后一個(gè)月，作為營運(yùn)入軌期，總部根據(jù)加盟者的需要是否派員進(jìn)行開業(yè)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，指導(dǎo)期起超過十天的按每天_________元計(jì)費(fèi)。
3、總部每年向特許加盟分支機(jī)構(gòu)派遣技術(shù)人員進(jìn)行巡回指導(dǎo)。
4、總部根據(jù)教育計(jì)劃隨時(shí)培訓(xùn)，教育加盟分支機(jī)構(gòu)的員工。
5、總部依照加盟者的需求，協(xié)助采購必要器材。
6、總部協(xié)助加盟者調(diào)取相關(guān)信息情報(bào)資料和檔案資料。
第六條 特許加盟服務(wù)質(zhì)量管理
1、為維護(hù)特許加盟分支機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)一性，提高明_________品牌形象，特許加盟者的經(jīng)營服務(wù)必須遵守總部提供的經(jīng)營手冊(cè)開展工作。
2、總部要定期和不定期對(duì)特許加盟分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)巡查工作，總部根據(jù)經(jīng)營狀況進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。
第七條 甲方的責(zé)任和義務(wù)
1、甲方出具相關(guān)法律文件和證照，由乙方負(fù)責(zé)辦理工商，稅務(wù)等手續(xù)，其費(fèi)用甲乙雙方各承擔(dān)_________%。
2、甲方提供總部各類業(yè)務(wù)的合同文本和經(jīng)營管理制度。
3、乙方在經(jīng)營中出現(xiàn)疑難業(yè)務(wù)，如需甲方派員技術(shù)支持，甲方應(yīng)給予支持幫助，其開支費(fèi)用甲乙雙方協(xié)商辦理。
4、甲方無償為乙方在總部所屬網(wǎng)站宣傳推廣，擴(kuò)大乙方知名效應(yīng)。
5、甲方總部所受理乙方地域的業(yè)務(wù)，甲方必須移交乙方辦理，收入乙方所有，甲方可以收取適當(dāng)業(yè)務(wù)提成，具體比例甲乙雙方協(xié)商辦理。
6、甲方每年提供證照年檢相關(guān)手續(xù)，乙方負(fù)責(zé)年檢工作并支付其費(fèi)用。
第八條 乙方的責(zé)任和義務(wù)
1、依照本合同規(guī)定繳納管理服務(wù)費(fèi)和合同規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用。
2、乙方擔(dān)任特許加盟分支機(jī)構(gòu)經(jīng)理，承擔(dān)本單位經(jīng)營活動(dòng)的一切法律責(zé)任和義務(wù)，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，出現(xiàn)一切債務(wù)債權(quán)，均由乙方本人承擔(dān)一切責(zé)任。
3、乙方所有經(jīng)營費(fèi)用均由乙方自理。
4、乙方應(yīng)服從甲方總部業(yè)務(wù)指導(dǎo)監(jiān)督檢查。
第九條 保密義務(wù)
1、除法律規(guī)定必須公開的以外，總部不得向第三方展示特許加盟者各類資料和有損于特許加盟者的情報(bào)。
2、乙方不得向第三方泄露總部技術(shù)秘密和其它內(nèi)部情報(bào)。
3、乙方不得損害總部和其它特許加盟分支機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，信譽(yù)，不得妨礙總部和其它分支機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)。
第十條 合同延續(xù)條件
乙方在本合同履行期間，乙方無違規(guī)經(jīng)營，未給甲方造成不良影響和損失，甲方優(yōu)先考慮續(xù)簽特許加盟合同，加盟者必須在合同期滿前二個(gè)月，向總部提出申請(qǐng)，總部同意后，可以適當(dāng)減少加盟費(fèi)給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第十一條 合同解除終止
1、特許加盟者拖欠需交總部管理服務(wù)費(fèi)。
2、特許加盟分支機(jī)構(gòu)違反法律，法規(guī)受到查封、審查。
第十二條 遇不可抗力的免責(zé)條款
本合同的任何一方均不向?qū)Ψ匠兄Z負(fù)擔(dān)因天災(zāi)人禍、行政機(jī)關(guān)的強(qiáng)制政策超越合理控制限度的原因造成的損失。
第十三條 甲乙雙方應(yīng)共同遵守履行本合同，違約者按本合同實(shí)際金額的_________%處以罰責(zé)。
第十四條 協(xié)商解決
1、對(duì)本合同規(guī)定的及未定的事項(xiàng)如有疑問，由甲乙雙方本著發(fā)展事業(yè)的愿望，坦誠地協(xié)商解決。不可協(xié)調(diào)者可向人民法院起訴。
2、本合同簽于_________。
3、本合同一式四份，甲乙雙方各持二份。
第十五條 本合同簽定具法律效力，望甲乙雙方嚴(yán)格履行本合同規(guī)定條款執(zhí)行。
甲方：_________
乙方：_________
法定代表人：_________
法定代表人：_________
授權(quán)簽約人：_________
授權(quán)簽約人：_________
地址：_________
地址：_________
電話：_________
電話：_________
郵編：_________
郵編：_________
_________ 年_____月_____日
_________ 年_____月_____日
