公司工傷合同（16份范本）

第1篇 公司員工工傷認定書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________職務

聯(lián)系電話：________________

請求事項：

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療_______個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

第2篇 申報工傷公司情況說明證明

_______________，男，身份證號碼：_____________，_____________年_____月由__________公司派遣至__________任__________一職。_____________年_____月_____日上午_____點左右，_______________(人物)在_______________(地點)的距離地面4米高的梁柱上安裝噴水風扇、電源線、給水管，在工作收尾階段檢查風扇、給水管是否正常運作，調(diào)式好噴水風扇的高度與方向后，_______________(人物)從腳手梯下來，因腳手梯被噴濕致其腳底打滑，重心不穩(wěn)，下至3米高時，從梯上摔下。摔倒在地時，_______________(人物)講述：_________________右臂無法動彈、頭腦暈眩，全身冒冷汗，當即__________(公司)將其送往__________醫(yī)院就醫(yī)。

_______________

第3篇 公司工傷賠償請示

被申請人：________________有限責任公司

地址：________________

法定代表人：________________職務：________________董事長

電話：________________郵編：________________

申請事項和理由：

申請人____________訴被申請人____________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____________年____________月____________日已審理完結(jié)，下達了[____________]____________法民初字第____________號民事判決書，并于____________年____________月____________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__________________有限公司在本判決書生效后____________日內(nèi)賠償給____________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計____________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____________年____________月____________日以前歸還的____________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

____________區(qū)人民法院

申請人：________________

第4篇 公司工傷行政復議申請書

申請人：______________，女，_____族，__________歲，身份證號：__________________。

被申請人：______________縣人事勞動和社會保障局,住所地：______________負責人：_________________,職務：_________________

申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決字[_______]號)，向__________人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字[______]號《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

復議請求：

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的人勞社字[______]號關于的決定。

二、請求復議機關依法作出田明會的受傷屬于工傷的認定決定。

事實與理由：

_______________是在上班途中受的傷。申請人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習)，須__________年_____月__________日回_______________,乘車至_________________，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定，_____________的受傷符合認定為工傷的條件。

綜上所述,_______________的受傷符合認定為工的條件,,被申請人的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

_______________縣人民政府

申請人：______________

第5篇 自來水公司員工工傷認定申請書

市勞動局領導：

我叫xx，女，________年生，中共黨員。________年____月武漢冶金建筑?？茖W校（現(xiàn)武漢科技大學）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

在本人工作的________年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務，協(xié)助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進工作者”等榮譽稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報；南水北調(diào)取水工程復建項目的申報、設計等。

2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、十二五供水規(guī)劃、行風評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

二、病發(fā)及治療情況

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，________年____月____日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。________年____月____日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。________年____月____日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。________年____月____日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。________年____月____日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

三、工傷認定請求

按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）（二）（三）（五）（六）（七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復！

申請人：

申請日期：

第6篇 向公司工傷賠償申請書

甲方：_________________

性別：_________________出生年月：_________________身份證碼：_________________

家庭住址：_________________電話：_________________

乙方：_________________公司住所地：_________________

法人代表：_________________

鑒于甲方于________年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事,依照國家有關法律及_______________地方法規(guī)等有關規(guī)定,雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年____月____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥_________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥_________元。

2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年____月____日前付人民幣;余款人民幣于________年____月____日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：_________________.

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負責人)簽字：_________________乙方簽字：_________________

第7篇 工傷待遇民事起訴書公司

原告：_________________性別：_________________年齡：_________________籍貫：_________________民族：_________________工作單位：_________________聯(lián)系方式：_________________

地址：_________________

委托人代理人：_________________

被告：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

案由：_________________工傷事故損害賠償糾紛

訴訟請求：_________________

1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計人民幣8216元

2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補償費，共計人民幣7000元;

3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔與社保所能報銷的差價;

4、判令被告支付告原告精神損失費6000元

5、判令被告承擔本案全部訴訟費用。

工傷待遇民事起訴書公司的大致格式如上，僅供參考。

此致

___________人民法院

具狀人：___________

第8篇 公司工傷證明

_______________,性別,__________歲(身份證號:_____________),系________________有限公司員工。在崗期間,于___________年_____月__________日在辦公樓內(nèi)消防通道檢修設備時,不慎滑落跌倒,于當日_____時_____份送往__________________人民醫(yī)院治療,確診為顱骨骨折。

特此證明。

_________________有限公司

_______________年______月____日

第9篇 向公司寫工傷賠償申請書

申請人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申請人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

____年__________月__________日

第10篇 申報工傷公司情況說明證明范例

_______________，男，身份證號碼：_____________，_____________年_____月由__________公司派遣至__________任__________一職。_____________年_____月_____日上午_____點左右，_______________(人物)在_______________(地點)的距離地面4米高的梁柱上安裝噴水風扇、電源線、給水管，在工作收尾階段檢查風扇、給水管是否正常運作，調(diào)式好噴水風扇的高度與方向后，_______________(人物)從腳手梯下來，因腳手梯被噴濕致其腳底打滑，重心不穩(wěn)，下至3米高時，從梯上摔下。摔倒在地時，_______________(人物)講述：右臂無法動彈、頭腦暈眩，全身冒冷汗，當即__________(公司)將其送往__________醫(yī)院就醫(yī)。

申請人_______________

第11篇 公司非工傷病假解除勞動合同

2023公司非工傷病假解除勞動甲方：_________________有限公司(以下簡稱甲方)

乙方：_________________(以下簡稱乙方)

甲乙雙方于年月日簽訂為期年的勞動合同，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本最新解除勞動合同書樣本如下：_________________

1.自____年____月____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止;

2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于經(jīng)濟補償金、提前通知解除勞動合同賠償金、相應比例的年終獎等共計人民幣元(大寫)___________扣除乙方尚欠甲方備用金人民幣元(大寫)___________，甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后實際支付乙方人民幣元(大寫)___________

3.甲方為乙方繳納四金(包括基本養(yǎng)老保險金、基本醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金、住房公積金)至___________年___________月___________日止。

4.甲方根據(jù)相關勞動法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續(xù);

5.乙方應當于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為，否則將承擔相應的法律責任及所造成的全部損失。

6.乙方自愿放棄其它所有訴求。

本最新解除勞動合同書樣本自甲，乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動合同專用章后生效;

甲方(蓋章)_____________有限公司

乙方(簽字或蓋章)_____________

法定代表人或授權委托人

第12篇 向公司工傷賠償申請

申請人：_________________

被申請人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

第13篇 公司申請工傷認定書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務

聯(lián)系電話：________________

請求事項

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

第14篇 工傷賠償公司內(nèi)部報告

您好：_________________

申請人：_________________，男，生，漢族，北京市朝陽區(qū)____公司職工，住北京市____區(qū)____街道____樓____單元____號，電話：____________________________

被申請人：_________________北京市____________有限責任公司

地址：_________________北京市朝陽區(qū)______街道______號

法定代表人：__________________職務：_________________董事長

電話：_________________________________郵編：________________

申請事項和理由：

申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市____區(qū)人民法院

申請人：____________

第15篇 公司工傷糾紛情況說明

__________人力資源有限公司：

我單位________年________月________日發(fā)生一起工傷事故，現(xiàn)將事故情況作如下說明：

受傷害職工__________，女，________年________月出生，身份證號：____________。________年________月________日進入我單位從事辦公室協(xié)理工作。

________年________月________日時_____分左右，該員工下班途中在單位門口遭__________(車牌號：_______________)，撞傷導致頭部外傷后昏迷入院。經(jīng)__________醫(yī)院診斷為：

1.急性輕型閉合性顱腦損傷(1)腦震蕩(2)左側(cè)額部頭皮血腫

2.左側(cè)髖部皮膚擦傷。

目前已花去醫(yī)療費用_______________元。目前該員工已出院在家休養(yǎng)，醫(yī)院診斷建議繼續(xù)康復治療。

_______________(單位公章)

________年________月________日

第16篇 公司工傷賠償報告申請書

甲方(用人單位)：________________

乙方(工人)：________________，男，_________歲，身份證號：________________

乙方于_____年_____月_____日在__________工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：__________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方(負責人)簽字：________________乙方簽字：________________