第1篇 我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保面臨的困難與對策調(diào)研報告
縣勞動和社會保障局黨組書記、局長
我縣醫(yī)療保險制度改革從====年=月啟動實施以來，在全縣范圍內(nèi)初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，基本完成了從公費、勞保醫(yī)療福利制度到社會保險制度的歷史性轉(zhuǎn)變。如何進一步完善我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，確保廣大參保職工的基本醫(yī)療需求，已成為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展中必須著力解決的問題。
一、存在的主要問題
（一）困難群體的醫(yī)療保障需求與醫(yī)保基金收支不平衡。困難企業(yè)職工、下崗失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，因其收入來源不穩(wěn)定，有的甚至已失去勞動能力，抗疾病風(fēng)險的能力較弱，是目前最需要保障的群體。但由于這部分人群的醫(yī)療保險無財政支持，完全靠基金實現(xiàn)自我收支平衡。不降低門檻，最需要保障的群體進不來；過分降低門檻，無疑又會給醫(yī)?；饚磔^高的風(fēng)險。
（二）醫(yī)療保險管理體制順利實施，但“三改并舉”不協(xié)調(diào)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革實施已=年，但藥品流通體制改革、衛(wèi)生體制改革卻比較滯后。藥品流通體制改革的滯后，致使藥品價位虛高。衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)院人員不能精減，運行成本增加，醫(yī)院將增高的成本轉(zhuǎn)嫁給消費者，導(dǎo)致重復(fù)檢查、大型檢查，出現(xiàn)大處方，以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品結(jié)構(gòu)不合理等等。這些都給參保者造成不合理的醫(yī)療費用支出，從而增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。據(jù)統(tǒng)計，====年參保職工人均住院費用為====元，人均住院天數(shù)為==天，====年相關(guān)數(shù)據(jù)為====元和==天，====年為====元和==天，人均住院天數(shù)減少，但人均住院費用卻在增加，舊的體制與新的醫(yī)保制度加劇醫(yī)患矛盾，并引發(fā)醫(yī)、患與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的矛盾。
（三）醫(yī)療保險基金收入不能滿足參保人員中大病患者的醫(yī)療需求。當(dāng)前參保人員中一是大病發(fā)病率高，二是大病縣外轉(zhuǎn)診率高，三是臨床大量運用先進醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致大病病人的醫(yī)藥費用不斷攀升，相當(dāng)一部分大病病人突破了既定醫(yī)藥費最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。同時，重癥慢性病人連年增加，這部分人享受的重病門診補助納入統(tǒng)籌基金支付，但在基本醫(yī)療保險啟動之初進行政策構(gòu)架設(shè)計時，并沒有考慮這部分支出，大病病人個人負(fù)擔(dān)較重，也對醫(yī)保統(tǒng)籌基金構(gòu)成較大威脅。
（四）政府缺少對醫(yī)療保險改革成本投入，統(tǒng)籌基金面臨虧損。一是財政配套資金未足額預(yù)算到位，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金日益萎縮。據(jù)統(tǒng)計，自====年至今，財政應(yīng)為全額撥款單位人員（含退休職工）配套醫(yī)保基金====萬元，實際配套====.==萬元，少配套===.==萬元。二是破產(chǎn)、解散企業(yè)以物抵繳離退休人員醫(yī)療保險費，資產(chǎn)變現(xiàn)差，加重了統(tǒng)籌基金的支付壓力。近=年，絕大部分破產(chǎn)、解散企業(yè)用人均不足====元的不良資產(chǎn)和少量現(xiàn)金一次性清償了退休人員==年人均應(yīng)繳納=====元的醫(yī)保費，共計====萬元，以此解決全縣====名退休人員終生的醫(yī)療保險，據(jù)初步估算和測算，抵償?shù)倪@部分資產(chǎn)實際僅能變現(xiàn)===萬元左右，而這部分人員終生需要醫(yī)療費，按人均=萬元計算，至少需====萬元以上，將嚴(yán)重沖擊我縣醫(yī)療保險基金的平衡。
二、對策與思考
（一）突出重點，加大擴面力度。當(dāng)前要著力做好改制續(xù)存企業(yè)、城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴面，力爭====年底參保人數(shù)達到=.=萬人，到====年力爭參保人數(shù)突破=萬人，使所有的城鎮(zhèn)參保職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險；在制度框架上，堅持大的原則統(tǒng)一，探索適合不同人群的保障方式；在工作安排上，充分考慮我縣經(jīng)濟發(fā)展水平和不同人群特點，分階段、有步驟、有重點的梯次推進；在管理服務(wù)上，加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，推動醫(yī)保服務(wù)的社會化和便民化。
（二）建章立制，完善政策體系。進一步完善基本醫(yī)療保險政策，實施特殊疾病特殊照顧和在個人帳戶計入比例、個人自付比例等方面的照顧政策。逐步實施公務(wù)員醫(yī)療補助辦法，足額預(yù)算全縣財政供養(yǎng)人員的醫(yī)療保險費，妥善解決公務(wù)員參保后的待遇銜接問題。積極動員企事業(yè)單位參加高額補充醫(yī)療保險，化解大病醫(yī)療問題。對確無能力參保的困難人群特別是“低?！比藛T，重點建立社會醫(yī)療救助制度，明確資金解決辦法、救助范圍、救助方式和管理辦法，從制度上解決困難群體的基本醫(yī)療保障問題。
（三）強化管理，防范化解風(fēng)險。針對基本醫(yī)療保險費用來源受限，增加用人單位職工參加基本醫(yī)療保險最低繳費年限，凡實際最低繳費年限不低于有關(guān)規(guī)定，退休后就能在不繳費的情況下，終生享受基本醫(yī)療保險待遇；針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支，提高用人單位職工繳納基本醫(yī)療保險費的比例，將原用人單位的繳費率為職工工資總額=、職工個人=提高到單位繳費=.=、職工個人=；針對參保職工個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費較重，完善基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費最高支付限額的確定辦法，將基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費年最高支付限額由目前執(zhí)行的=====元提高到=====元；針對參保職工門診費標(biāo)準(zhǔn)偏低，提高劃入?yún)⒈Ｂ毠€人帳戶的比例。將原==歲以下，個人帳戶按繳費基數(shù)計=.=提高到=，==歲以上計=提高到=.=，退休人員按其上年度個人退休費總額的=.=計入提高到=；針對醫(yī)療保險費用結(jié)算方式存在諸多弊端，改進和完善住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法。實行總額與指標(biāo)“雙控”的結(jié)算辦法，同時并輔以單文秘站－中國最強免費！病種付費方式，避免醫(yī)療保險基金的浪費；加強醫(yī)?；斯ぷ?，嚴(yán)格繳費核定，嚴(yán)查少報、瞞報、漏報繳費工資問題，做到應(yīng)收盡收，按時足額到庫。
（四）深化改革，確保穩(wěn)健運行。加快藥品流通體制改革和衛(wèi)生體制改革步伐，使之與醫(yī)保制度改革同步。著力在“規(guī)范程序、簡化手續(xù)、周到服務(wù)”上下功夫，重點推進就醫(yī)和結(jié)算兩個環(huán)節(jié)的管理規(guī)范化，全面落實和細(xì)化“三二一”醫(yī)療保險管理措施，進一步細(xì)化定點服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療服務(wù)項目管理措施和考核辦法，健全和完善醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，使之真正發(fā)揮日常經(jīng)辦、協(xié)助監(jiān)管、幫助決策三種基本功能，逐步實現(xiàn)生病住院職工醫(yī)藥費用支出網(wǎng)上時實監(jiān)控。
