踩踏事件調(diào)查報(bào)告3篇

第1篇 5月31日上海外灘擁擠踩踏事件調(diào)查報(bào)告全文

__年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實(shí)施<中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法>;辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級(jí)和區(qū)級(jí)有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會(huì)議紀(jì)要等資料195份，對市級(jí)10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對情況,分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風(fēng)景區(qū)

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號(hào)至309號(hào)段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動(dòng)面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺(tái)，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號(hào)線、10號(hào)線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級(jí)，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺(tái)，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號(hào)，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的舉辦地點(diǎn)。

二、新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更和準(zhǔn)備情況

(一)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更的有關(guān)情況

__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺(tái)連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺(tái)協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動(dòng)現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺(tái)。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動(dòng)，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。

__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議決定，__年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動(dòng)的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動(dòng)安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的申請。

(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況

1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議明確：“區(qū)公安分局要會(huì)同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會(huì)，以下簡稱 黃浦區(qū)市政委 )等部門做好活動(dòng)預(yù)案，盡快梳理活動(dòng)當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動(dòng)，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序。” 12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動(dòng)現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動(dòng)力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會(huì)輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。

4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)方案。12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息。

(三)上海市公安局有關(guān)工作情況

__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會(huì)議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會(huì)議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動(dòng)員部署視頻會(huì)上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動(dòng)一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況

(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺(tái)，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。

(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報(bào)告情況

20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺(tái)和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時(shí)25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。

21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時(shí)27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動(dòng)。

經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。

22時(shí)，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時(shí)提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺(tái)人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動(dòng)車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會(huì)認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動(dòng)。

四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時(shí)37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺(tái)。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時(shí)間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會(huì)車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會(huì)議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動(dòng)全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會(huì)診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會(huì)公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會(huì)議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會(huì)議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會(huì)議各代表團(tuán)會(huì)前組團(tuán)活動(dòng)和市政協(xié)十二屆三十八次主席會(huì)議，會(huì)前全體與會(huì)人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會(huì)議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對重點(diǎn)公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更風(fēng)險(xiǎn)未作評估

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會(huì)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動(dòng)吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更時(shí)，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

(二)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更信息宣傳嚴(yán)重不到位

新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會(huì)充分告知活動(dòng)信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。

(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會(huì)同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對各時(shí)段人員流量快速遞增的變動(dòng)情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

(五)應(yīng)對處置不當(dāng)

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

七、責(zé)任分析

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。

(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)以及__年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的承辦方，對活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評估，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“ 一點(diǎn)一方案 ，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足、變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級(jí)主管部門的要求落實(shí)不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會(huì)主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會(huì)調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識(shí)。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。

(二)切實(shí)加強(qiáng)對大人流場所和活動(dòng)的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l例》，對大型群眾性活動(dòng)嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺(tái)本市大型群眾性活動(dòng)安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對公共場所群眾自發(fā)聚集活動(dòng)管理，填補(bǔ)無組織群眾活動(dòng)的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動(dòng)有預(yù)案，群眾自發(fā)活動(dòng)也要有預(yù)案”，尤其對活動(dòng)變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動(dòng)場所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動(dòng)通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級(jí)基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時(shí)啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺(tái)階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動(dòng)管理。要適時(shí)在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺(tái)發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。

(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確保現(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動(dòng)前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級(jí)和上級(jí)政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。

(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會(huì)公共安全意識(shí)和能力。

加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級(jí)政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5 12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動(dòng)作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識(shí)普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校”，鼓勵(lì)市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動(dòng)，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識(shí)和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識(shí)為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動(dòng)市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識(shí)，增強(qiáng)安全防范知識(shí)，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。

第2篇 2023年上海踩踏事件調(diào)查報(bào)告【全文】

__年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，__、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實(shí)施<中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法>;辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級(jí)和區(qū)級(jí)有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會(huì)議紀(jì)要等資料195份，對市級(jí)10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對情況， 分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風(fēng)景區(qū)

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號(hào)至309號(hào)段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動(dòng)面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺(tái)，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號(hào)線、10號(hào)線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級(jí)，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺(tái)，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號(hào)，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的舉辦地點(diǎn)。

二、新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更和準(zhǔn)備情況

(一)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更的有關(guān)情況

__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺(tái)連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺(tái)協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動(dòng)現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺(tái)。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動(dòng)，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。

__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議決定，__年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動(dòng)的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動(dòng)安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的申請。

(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況

1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議明確：“區(qū)公安分局要會(huì)同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會(huì)，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動(dòng)預(yù)案，盡快梳理活動(dòng)當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動(dòng)，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序。” 12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動(dòng)現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動(dòng)力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會(huì)輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。

4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)方案。12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息。

(三)上海市公安局有關(guān)工作情況

__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會(huì)議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會(huì)議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動(dòng)員部署視頻會(huì)上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動(dòng)一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況

(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺(tái)，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。

(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報(bào)告情況

20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺(tái)和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時(shí)25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。

21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時(shí)27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動(dòng)。

經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。

22時(shí)，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時(shí)提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺(tái)人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動(dòng)車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會(huì)認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動(dòng)。

四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時(shí)37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺(tái)。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時(shí)間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會(huì)車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會(huì)議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動(dòng)全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會(huì)診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會(huì)公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會(huì)議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會(huì)議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會(huì)議各代表團(tuán)會(huì)前組團(tuán)活動(dòng)和市政協(xié)十二屆三十八次主席會(huì)議，會(huì)前全體與會(huì)人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會(huì)議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對重點(diǎn)公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更風(fēng)險(xiǎn)未作評估

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會(huì)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動(dòng)吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更時(shí)，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

(二)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更信息宣傳嚴(yán)重不到位

新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會(huì)充分告知活動(dòng)信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。

(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會(huì)同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對各時(shí)段人員流量快速遞增的變動(dòng)情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

(五)應(yīng)對處置不當(dāng)

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

七、責(zé)任分析

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。

(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)以及__年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的承辦方，對活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評估，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“‘一點(diǎn)一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足、變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級(jí)主管部門的要求落實(shí)不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會(huì)主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會(huì)調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識(shí)。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。

(二)切實(shí)加強(qiáng)對大人流場所和活動(dòng)的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l例》，對大型群眾性活動(dòng)嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺(tái)本市大型群眾性活動(dòng)安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對公共場所群眾自發(fā)聚集活動(dòng)管理，填補(bǔ)無組織群眾活動(dòng)的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動(dòng)有預(yù)案，群眾自發(fā)活動(dòng)也要有預(yù)案”，尤其對活動(dòng)變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動(dòng)場所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動(dòng)通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級(jí)基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時(shí)啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺(tái)階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動(dòng)管理。要適時(shí)在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺(tái)發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。

(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動(dòng)前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級(jí)和上級(jí)政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。

(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會(huì)公共安全意識(shí)和能力。

加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級(jí)政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動(dòng)作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識(shí)普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校”，鼓勵(lì)市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動(dòng)，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識(shí)和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識(shí)為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動(dòng)市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識(shí)，增強(qiáng)安全防范知識(shí)，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。

第3篇 上海外灘陳毅廣場擁擠踩踏事件調(diào)查報(bào)告全文

__年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實(shí)施<中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法>;辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級(jí)和區(qū)級(jí)有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會(huì)議紀(jì)要等資料195份，對市級(jí)10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對情況,分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

一、事件發(fā)生地基本情況

(一)外灘風(fēng)景區(qū)

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號(hào)至309號(hào)段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動(dòng)面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺(tái)，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號(hào)線、10號(hào)線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級(jí)，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺(tái)，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號(hào)，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的舉辦地點(diǎn)。

二、新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更和準(zhǔn)備情況

(一)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更的有關(guān)情況

__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺(tái)連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺(tái)協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動(dòng)現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺(tái)。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動(dòng)，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。

__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議決定，__年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動(dòng)的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動(dòng)安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的申請。

(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況

1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議明確：“區(qū)公安分局要會(huì)同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會(huì)，以下簡稱 黃浦區(qū)市政委 )等部門做好活動(dòng)預(yù)案，盡快梳理活動(dòng)當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動(dòng)，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序。” 12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動(dòng)現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動(dòng)力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會(huì)輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。

4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)方案。12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息。

(三)上海市公安局有關(guān)工作情況

__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會(huì)議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會(huì)議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動(dòng)員部署視頻會(huì)上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動(dòng)一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置。

三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況

(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況

事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺(tái)，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。

(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報(bào)告情況

20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺(tái)和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況

20時(shí)25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。

21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時(shí)27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺(tái)入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動(dòng)。

經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況

20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。

22時(shí)，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時(shí)提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺(tái)人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動(dòng)車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會(huì)認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動(dòng)。

四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況

(一)事件發(fā)生經(jīng)過

22時(shí)37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺(tái)。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況

23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時(shí)間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會(huì)車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會(huì)議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動(dòng)全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會(huì)診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會(huì)公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會(huì)議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會(huì)議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會(huì)議各代表團(tuán)會(huì)前組團(tuán)活動(dòng)和市政協(xié)十二屆三十八次主席會(huì)議，會(huì)前全體與會(huì)人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會(huì)議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場所的安全管理工作。

五、原因分析

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對重點(diǎn)公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更風(fēng)險(xiǎn)未作評估

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會(huì)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動(dòng)吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更時(shí)，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

(二)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更信息宣傳嚴(yán)重不到位

新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會(huì)充分告知活動(dòng)信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。

(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會(huì)同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息

12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對各時(shí)段人員流量快速遞增的變動(dòng)情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

(五)應(yīng)對處置不當(dāng)

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。

六、事件性質(zhì)

這是一起對群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

七、責(zé)任分析

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。

(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)以及__年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的承辦方，對活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評估，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“ 一點(diǎn)一方案 ，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級(jí)主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足、變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時(shí)向本級(jí)政府和上級(jí)主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級(jí)主管部門的要求落實(shí)不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會(huì)主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和__年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會(huì)調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

九、整改建議

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識(shí)。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。

(二)切實(shí)加強(qiáng)對大人流場所和活動(dòng)的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l例》，對大型群眾性活動(dòng)嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺(tái)本市大型群眾性活動(dòng)安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對公共場所群眾自發(fā)聚集活動(dòng)管理，填補(bǔ)無組織群眾活動(dòng)的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動(dòng)有預(yù)案，群眾自發(fā)活動(dòng)也要有預(yù)案”，尤其對活動(dòng)變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動(dòng)場所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動(dòng)通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級(jí)基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時(shí)啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺(tái)階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動(dòng)管理。要適時(shí)在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺(tái)發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。

(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動(dòng)前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級(jí)和上級(jí)政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。

(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會(huì)公共安全意識(shí)和能力。

加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級(jí)政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5 12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動(dòng)作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識(shí)普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校”，鼓勵(lì)市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動(dòng)，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識(shí)和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識(shí)為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動(dòng)市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識(shí)，增強(qiáng)安全防范知識(shí)，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。