醫(yī)療質(zhì)量管理制度是醫(yī)療機構運營的核心組成部分，其主要作用在于確保醫(yī)療服務的安全、有效和連續(xù)性。它通過設定明確的標準和流程，規(guī)范醫(yī)療行為，預防醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療效率，保護患者權益，并促進醫(yī)療團隊的專業(yè)發(fā)展。
包括哪些方面
醫(yī)療質(zhì)量管理制度涵蓋以下幾個關鍵方面：
1. 服務標準設定：明確醫(yī)療服務的質(zhì)量目標和標準，包括診療技術、服務態(tài)度、患者滿意度等。
2. 質(zhì)量監(jiān)控：定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，評估醫(yī)療活動的合規(guī)性和效果。
3. 教育培訓：為醫(yī)護人員提供持續(xù)的教育和培訓，提升專業(yè)技能和服務意識。
4. 風險管理：識別并預防潛在的醫(yī)療風險，制定應急處理預案。
5. 患者反饋機制：建立有效的患者投訴和建議系統(tǒng)，及時了解并改進服務質(zhì)量。
6. 數(shù)據(jù)分析：收集和分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，為決策提供依據(jù)，推動質(zhì)量改進。
重要性
醫(yī)療質(zhì)量管理制度的重要性不言而喻。一方面，高質(zhì)量的醫(yī)療服務直接關系到患者的生命安全和健康，是醫(yī)療機構生存和發(fā)展的基石。另一方面，良好的質(zhì)量管理體系有助于提升醫(yī)療機構的社會聲譽，增強公眾信任，從而吸引更多的患者。此外，它還有助于優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高運營效率，降低醫(yī)療成本。
方案
1. 制定全面的質(zhì)量政策：明確質(zhì)量方針，將其融入機構文化，確保所有員工理解和執(zhí)行。
2. 建立多級質(zhì)控體系：從科室到醫(yī)院層面設立質(zhì)量管理小組，定期開展質(zhì)控活動，形成自下而上的質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)絡。
3. 強化培訓與考核：將質(zhì)量標準納入醫(yī)護人員的績效考核，通過培訓提升其質(zhì)量意識和能力。
4. 實施持續(xù)改進：定期評估質(zhì)量管理制度的效果，根據(jù)反饋進行調(diào)整優(yōu)化，確保制度的實效性。
5. 加強信息化建設：利用信息技術，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實時監(jiān)測和分析，輔助決策。
6. 建立公開透明的反饋機制：鼓勵患者參與質(zhì)量評價，及時回應患者關切，提升患者滿意度。
醫(yī)療質(zhì)量管理制度是醫(yī)療機構的“生命線”，需要全員參與，全方位落實，才能真正發(fā)揮其效能，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
醫(yī)療質(zhì)量管理制度選編范文
【第1篇】醫(yī)療質(zhì)量管理制度選編
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。
(1)樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳的技術狀態(tài)為病人服務。
(2)質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。
(3)系統(tǒng)管理的思想。
(4)標準化管理的思想。
(5)科學性與實用性統(tǒng)一的思想。
(6)對新招聘入院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。
3.開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。
4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。
5.對質(zhì)量觀念薄弱者要進行強化教育。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作，辦事機構在醫(yī)務科?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。
1.醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度
(1)根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。
(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。
(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。
(4)隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。
2.科室質(zhì)量管理小組制度：
(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。
(2)隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。
(3)收集對質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。
(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。
四、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案
1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。
2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制定切實可行的質(zhì)量管理方案，結合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)重，講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實處。
3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。
4.開展全院性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。
5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。
6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等各項的質(zhì)量。
7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。
8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。
9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。
四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標
1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準
(1)診斷質(zhì)量標準
正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。
全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。
及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內(nèi)確診;疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。
(2)療效評判標準
治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。
好轉：病人癥狀減輕，器官功能較前明顯好轉。
(3)護理質(zhì)量標準
按照浙江省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術操作規(guī)程》、《浙江省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《浙江省預防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。
(4)技術操作規(guī)程
按照國家衛(wèi)生部，浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。
(5)病歷書寫標準
按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。
(6)工作質(zhì)量標準
各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。
2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標
(1)診斷質(zhì)量指標
五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案
1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。
2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。
3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。
5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。
6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。
7.質(zhì)量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。
六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案
1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由醫(yī)務科、護理部組織具體實施。
2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次;科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。
3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。
4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。
5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量
(1)評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。
(2)評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。
A.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時;治療是否正確、及時、徹底;療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。
B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。
C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。
D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。
E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，有條件者爭取參加縣內(nèi)質(zhì)控。
【第2篇】醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度持續(xù)改進制度
1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作。科主任為組長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。
4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。
5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
【第3篇】附二醫(yī)院醫(yī)療供應室質(zhì)量管理制度
醫(yī)院醫(yī)療供應室質(zhì)量管理制度
一、嚴格遵守和執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。
二、供應室人員應熟練掌握各種器械、物品的性質(zhì),嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌、保養(yǎng)等規(guī)則。
三、嚴格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應在專室有序安放,并保持清潔干燥。每日檢查有效日期(通常7天,霉季5天)。消毒期限已過或疑有污染的物品應重新消毒滅菌。無菌室內(nèi)不放任何雜物,非本室工作人員不得擅自入室。進入無菌室應洗手、更衣、換鞋。
四、各種器械包、治療包應按操作規(guī)程包裝。所用包布要每次換洗,器械治療包兩人核對后包裝,并注明名稱、滅菌有效期,器械包裝不超過7kg,敷料包不超過5kg,無菌包體積預真空不超過30cm×30cm×50cm;下排氣不超過30cm×30cm×25cm。滅菌包內(nèi)應有滅菌指示卡測定滅菌效果,包外應有指示膠帶,未達到滅菌要求應重新滅菌。盤、盒、器皿類物品應單件包裝,若確需將不同類型的器皿包裝在一起時,要打開蓋子,所有器皿開口朝一個方向,器皿之間用吸濕毛巾隔開。不用破損包布和有孔金屬盒。
五、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細菌培養(yǎng)一次。
六、每日定時下收下送,滅菌物品與污染物品分車放置,下送車每次使用后應清洗、消毒,干燥備用。每季下科室核對物品帳目,并聽取意見,以便改進工作,提高供應質(zhì)量。
七、物品的清洗應按照規(guī)定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品,應先以酶類制劑浸泡后,清洗機清洗、包裝、滅菌。管腔類器械常規(guī)處理后,應用超聲震蕩10分鐘,高壓水槍、氣槍沖洗,專用導絲貫通后清洗機清洗。
八、精密、復雜器械和有機物污染較重器械必須手工清洗。
九、呼吸機回路回收后用含氯制劑(500-1000mg/l)浸泡半小時,蒸餾水(或先清水后蒸餾水)沖洗干凈后,清洗機清洗、消毒、干燥、包裝、發(fā)放,有效期3天,或直接清洗后環(huán)氧乙烷滅菌,有效期1年.
十、壓力蒸汽滅菌時,必須嚴格掌握各類物品滅菌的壓力、溫度和時間,每鍋進行工藝監(jiān)測、日常監(jiān)測,并詳細記錄。每個滅菌包均應經(jīng)化學監(jiān)測,大手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行b-d試驗,每周做生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷氣體消毒,必須每鍋進行工藝監(jiān)測、生物監(jiān)測、化學監(jiān)測。提取無菌物品時必須洗手。
十一、每日做好清潔整理工作,每周大掃除一次,每日空氣消毒一次,每月空氣培養(yǎng)一次。有條件配備空氣潔凈裝置。
【第4篇】市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
某市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2、全院職工每年要進行2~3次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識教育。要使全院職工牢固樹立 “以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想,認真履行救死扶傷的崇高職責,醫(yī)技科室、行政、后勤科室要有服務臨床的觀念,為滿足臨床而努力工作。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設的九個小組,根據(jù)每個小組制定的檢查方案,定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查,對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究,并制定相應的整改措施和對策。
4、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議,會議針對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進行討論分析,提出具體整改意見,并評估落實效果。
5、質(zhì)量管理工作應有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告。
【第5篇】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車道。
三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。
辦公室設在質(zhì)控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）
姚晉林（負責醫(yī)技護理組）
周吉文（負責信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）
張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）
曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）
李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）
吳建農(nóng)（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）
周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）
付 敏（負責院內(nèi)感染的具體檢查指導）
武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）
王 曦（負責病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導）
李 春（負責門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）
藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）
崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）
陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長：科主任
副組長：科護士長
成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
１、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質(zhì)量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
【第6篇】醫(yī)院醫(yī)療儀器設備質(zhì)量管理制度
人民醫(yī)院醫(yī)療儀器設備質(zhì)量管理制度
(一)購置前的論證
為了保證購入的儀器設備質(zhì)量可靠、性能優(yōu)良,較好地滿足臨床需要,在購機前需要進行方案論證、質(zhì)量調(diào)研。然后根據(jù)儀器設備的性能價格比、可靠性、售后服務、消耗品供應等情況確定優(yōu)先考慮的儀器供貨廠家、規(guī)格型號。
(二)入庫前的驗收
入庫前的驗收是確保購入儀器質(zhì)量的關鍵,一定要做到按驗收制度和驗收程序驗收,待驗收合格后入庫。在驗收過程中若發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,應利用合同中的質(zhì)量保證條款及時交涉處理。
(三)使用階段的質(zhì)量跟蹤
對新購入并投入使用的儀器設備要作質(zhì)量跟蹤,對故障發(fā)生的時間、現(xiàn)象、原因、檢修要作詳細的記錄。對儀器設備的性能作及時調(diào)查,從長時間使用中和從大量的故障中分析得出儀器的故障規(guī)律,為今后購買新機和訂立儀器的保修合同等提供決策依據(jù)。
(四)做好預防性維護:醫(yī)院儀器設備管理部門要有預防性維護的計劃包括儀器設備的目錄、計劃的內(nèi)容、實施的周期以及報告等。
(五)逐步開展對有關儀器的應用質(zhì)量檢測:有計劃、有儀器設備目錄、有實施措施和檢測報告。
(六)對醫(yī)用計量器具,按計量管理制度執(zhí)行,保證使用的醫(yī)用計量器具準確有效。
【第7篇】醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心管理制度
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度
一、首診醫(yī)師負責制度
(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。
(二)首診醫(yī)師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫(yī)師會診。
(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。
(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。
(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。
(六)首診科室和醫(yī)師應尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關科室聯(lián)系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。
(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。
(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫(yī)務科協(xié)助解決。
二、查房制度
(一)總要求：
1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。
2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導實習醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。
3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。
4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。
5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。
6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。
7.院領導及醫(yī)務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
(二)三級醫(yī)師查房制度：
1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及有關人員參加。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學工作;檢查關鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。
2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉科問題。
3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員;下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。
(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。
(3)常規(guī)帶病歷牌查房。
(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。
2.查房內(nèi)容：
(1)新入院病人：
①住院(實習)醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。
②主治醫(yī)師查閱病歷，復核病史及體征并進行現(xiàn)場指導并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。
④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預測分析。
⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。
(2)已被查過房的病人：
①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。
②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。
③主治醫(yī)師查房時應對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。
④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。
(3)查房方法：
①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。
②注意醫(yī)學模式的轉變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。
③使用規(guī)范語言并注意語言藝術性。
(四)查房紀律：
查房時關閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。
三、分級護理制度
--------(綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行))
第一章
總則
第一條
為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導原則。
第二條
分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。
分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
第三條
本指導原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構參照本指導原則執(zhí)行。
第四條
醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。
第五條
醫(yī)院應當根據(jù)本指導原則，結合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。
第六條
各級衛(wèi)生行政部門應當加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章分級護理原則
第七條
確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。
第八條
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;
(二)重癥監(jiān)護患者;
(三)各種復雜或者大手術后的患者;
(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;
(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;
(七)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
第九條
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
(二)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
第十條
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復期的患者。
第三章分級護理要點
第十二條
護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;
(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十三條
對特級護理患者的護理包括以下要點：
(一)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;
(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實施床旁交接班。
第十四條
對一級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十五條
對二級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十六條
對三級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十七條
護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。
第四章質(zhì)量管理
第十八條
醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質(zhì)量。
第十九條
醫(yī)院應當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。
第二十條
醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。
第二十一條
省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作進行質(zhì)量評估與檢查指導。
第五章附則
第二十二條
本指導原則自20**年7月1日施行。
四、疑難病例討論制度
1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。
2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關?？七M行聯(lián)合討論。
3.討論時由主管醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結。
4.記錄要求：
(1)記錄格式為：
討論時間：*年*月*日
主持人：
出席人員：
患者姓名：
性別：
年齡：
負責住院醫(yī)師：
負責主治醫(yī)師：
討論目的：明確診斷、提出治療方案。
依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。
總結意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。
(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。
五、死亡病例討論制度
1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。
2.一般應在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。
3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經(jīng)驗教訓。
4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。
5.記錄要求：
(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日
死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。
入院診斷、死亡診斷、死亡時間。
負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。
主持人姓名、職務、職稱。
參加人員姓名、職務、職稱。
依次記錄發(fā)言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。
死亡病例討論總結意見、經(jīng)驗、教訓。
(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。
六、危重病人搶救報告制度
(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。
(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。
(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。
(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務科存檔備案。
(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。
七、會診制度
(一)院內(nèi)會診：
1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。
2.會診應由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。
3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。
(二)院外會診：
1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并聯(lián)系。
(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。
(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。
2.由申請科室負責接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。
3.未經(jīng)醫(yī)務科同意,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。
4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。
5.邀請會診的科室需向醫(yī)務科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。
6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質(zhì)的。
(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。
(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
(三)外出會診：
1.未經(jīng)醫(yī)務科批準，醫(yī)師不得擅自外出會診。
2.醫(yī)務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準后，方可派出會診。
3.有下列情形之一的，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的。
(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
4.醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
(四)關于會診的注意事項：
1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。
2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。
3.疑難、危重、預后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。
4.?？萍膊≡瓌t上專科治療，必要時轉入?？浦委煛?/p>
八、手術分級制度
(一)手術分級管理：
1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。
2.高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。
3.主治醫(yī)師可擔任三類手術的術者及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術。
4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。
(二)手術審批：
1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。
2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。
3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫(yī)務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。
4.術前未完成檢查及手術審批手續(xù)不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。
5.凡70歲以上的病員手術，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
手術分類:
1.一類手術：普通常規(guī)中、小手術。
2.二類手術：中度難度較大的手術。
3.三類手術：難度比較大的手術。
4.四類手術：重大手術、新開展的手術。
九、術前討論制度
1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。
2.由科主任或?qū)I(yè)組負責人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。
3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。
4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。
5.小型和急診手術作術前小結即可。
十、查對制度
(一)臨床科室
1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
(二)手術室
1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。
(三)藥房
1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
(四)血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。
2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
(五)檢驗科
1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結果。
5.發(fā)報告時，查對科別、病房。
(六)放射科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。
3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。
(七)供應室
1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。
其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。
十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度
(一)一般要求：
1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2.按規(guī)定格式書寫。
3.書寫內(nèi)容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。
4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。
5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。
6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。
7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。
8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。
9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成時間的要求：
1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。
2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內(nèi)完成。
3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內(nèi)完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。
4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。
(三)具體要求：
1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。
4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。
7.門診醫(yī)師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。
2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
3.住院病歷由實習生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。
4.再次入院者應寫再次入院病歷。
5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進行擬診分析。
6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結;新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。
7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。
8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。
9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結，記入病程記錄內(nèi)，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。
10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。
12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。
13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。
14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。
(二)各科各班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。
(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。
(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。
(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。
(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。
(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。
(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。
(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。
十三、醫(yī)療技術準入制度
隨著醫(yī)療技術與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業(yè)務。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。
一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定
凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。
二、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入的必備條件
1、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。
2、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。
3、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種醫(yī)療儀器設備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。
4、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。
5、擬開展的新技術、新業(yè)務項目不得違背倫理道德標準。
6、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。
三、醫(yī)療新技術、新業(yè)務分級
按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。
1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。
2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業(yè)務，在本市醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
四、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組職責
1、根據(jù)國家相關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理的規(guī)章制度。
2、對擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的主要內(nèi)容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。
3、負責監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權做出相應處理。
五、醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請人職責
1、認真填寫醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。
2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。
3、認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術、新業(yè)務的質(zhì)量標準，對新項目的技術要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進行嚴格把關，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應立即啟動應急方案，確?；颊甙踩?/p>
5、主動接受醫(yī)療新技術新業(yè)務準入管理領導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。
6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。
7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫(yī)務科存檔備案。
8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。
六、醫(yī)療新技術、新業(yè)務申報及準入流程
1、申報醫(yī)療新技術、新業(yè)務的醫(yī)療人員應認真填寫《醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務科審閱。
2、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領導審批。
3、擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目經(jīng)院領導和有關部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標、保障條件、經(jīng)費、預期結果、效益等。
4、醫(yī)療新技術、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。
5、醫(yī)療新技術、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6、醫(yī)療部應定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。
7、對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。
8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫(yī)務科存檔備案。
9、新技術、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項目實施情況的書面報告。
【第8篇】醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度
1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。
4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。
5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
【第9篇】麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。
組? 長：王世平
副組長：劉運彬
成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅
由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容
科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
（一）醫(yī)療指標
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；
8.完成指令性任務比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術前訪視、術后隨訪率100％；
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級100%。
（二）規(guī)章制度
1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度
（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。
（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。
（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷。科室病案質(zhì)量控制小組定期進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。
（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。
（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。
（10）醫(yī)療技術準入制度：按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。
（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。
① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。
③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。
⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。
（三）病歷書寫質(zhì)量
1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：
（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。
（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：
（1）麻醉相關內(nèi)容應嚴格按照時限完成。
（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。
（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。
（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。
（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控
1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。
2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。
3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。
4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報告制度。
6.危急癥患者報告制度。
7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。
8.認真執(zhí)行我院其它相關制度。
（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內(nèi)的各種麻醉操作。
（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。
（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。
（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。
（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。
（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。
（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術室。
（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。
（9）術后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。
（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。
（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。
（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
三、科室管理計劃及措施
（一）認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。
（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。
（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。
（四）對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
（五）對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。
【第10篇】衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法考核評價制度
衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價制度
一、目的
通過科學的質(zhì)量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平,管理水平,不斷發(fā)展。
二、目標
逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化,設施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級優(yōu)秀中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,由分管院長負責,醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定,修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準,制定適合我院的醫(yī)療工作制度,診療護理技術操作規(guī)程,對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案,對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全二級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,由院長擔任組長,分管院長擔任副組長,醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組,對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度
1、過硬執(zhí)行以崗位責任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:
(1)首診負責制度
(2)三級醫(yī)師查房制度
(3)疑難病例討論制度
(4)會診制度
(5)危重病人搶救制度
(6)手術分級管理制度
(7)術前病例討論制度
(8)死亡病例討論制度
(9)查對制度
(10)醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度
(11)交、接班制度
(12)臨床用血審核制度
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、增強法律意識和質(zhì)量意識
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度,嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育,必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
5、嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結合有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī),不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平,提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
六、醫(yī)療安全管理
1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念,本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作,構建和諧的醫(yī)患關系;采取有效措施,加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理,保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。
2、相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育,樹立醫(yī)療服務安全意識,加強醫(yī)療服務安全管理,堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”,開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作,并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。
3、嚴格執(zhí)行新技術、新項目準入、報批、審核制度,降低醫(yī)療安全隱患。
4、相關部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析,發(fā)現(xiàn)問題,及時整改,努力減少醫(yī)療安全隱患;組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案,及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故;組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。
5、建立和完善醫(yī)、患告知制度,主動加強與病人的交流,構建和諧醫(yī)患關系;建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度,公布投訴電話,做到熱情接待、耐心解釋,及時受理、處理投訴,發(fā)現(xiàn)問題,堅決整改。
6、要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態(tài),以確保病人的搶救治療和診斷,要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度,保證24小時都能提供維修服務。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度,建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。
七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系
1、分級管理及考核:
(1)各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。
(2)職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。
3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。
(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表,進行交叉評價,經(jīng)職能部門匯總分析,在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)醫(yī)務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質(zhì)量指標等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報相關職能部門。
(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議,評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,討論、制定整改計劃及措施。
(八)制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施
【第11篇】醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范例
一、 首診負責制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導,首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險。
3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療,若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診,必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。
主治醫(yī)師查房每日1次。
(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。
(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查。
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持,相關醫(yī)師參加,病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料,必要時檢索文獻。
(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應報告院方以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。
(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下,應及時討論確定治療方案,并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時,當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進行進一步討論,及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。
(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見,并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外,其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時,管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師,參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產(chǎn)生不利的后果。
(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單,病區(qū)主任或病房組長簽字,送交手術室統(tǒng)一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論,應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行,由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內(nèi)學術機構宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài),在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。
(5)、病案中術前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。
(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內(nèi)完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應隨時記錄病情,平穩(wěn)72小時后應2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”,轉入科室寫“轉入記錄”,外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內(nèi)完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數(shù)字順序書寫,
【第12篇】科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術
1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）醫(yī)院感染管理
1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；
2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
4．手衛(wèi)生與自身防護落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；
7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；
8．醫(yī)療廢物的管理；
9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。
（五）醫(yī)療安全不良事件管理
加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。
【第13篇】某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
為切實提高醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,努力為人民群眾提供滿意的醫(yī)療服務,根據(jù)上級有關醫(yī)療政策、法規(guī),結合我院實際,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度。
一、調(diào)整組建醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員
主 任:z
副主任:z
成 員:z
二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督檢查評價。
2、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的臨床技術操作規(guī)范。
3、負責醫(yī)院各科申報一般診療新技術準入的審批。
4、制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標準和評價標準。
5、定期召開會議,聽取醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋,制定改進措施。
6、每月對醫(yī)療質(zhì)量進行評定。
7、每月對臨床和醫(yī)技部門進行質(zhì)控排名,按規(guī)定進行獎懲。
8、定期向各科室通報醫(yī)療質(zhì)量情況,組織交流經(jīng)驗,督促整改。
9、對合理用藥、合理檢查進行督查指導。
【第14篇】醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責任追究制度范例
為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識,特制定此制度。
一、 認真執(zhí)行《首診負責制》
(一)急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時,應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;未及時請上級醫(yī)師或科主任會診,需住院而未收入院,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者,首診醫(yī)師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關科室會診,會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應科室收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分:科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者,首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救,并根據(jù)病情請相關科室會診,視患者病情判斷患者歸屬,根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師,責任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責任人承擔。
(二)慢診患者的處理
1.患者來院就診,接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治,不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時,如患者一般狀況欠佳,接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。
二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
(一)經(jīng)治醫(yī)師查房
1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規(guī)定一次,扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者,隨時查房,及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效診療措施,違反規(guī)定一次,扣5分。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規(guī)定一次,扣2分。
4.夜間值班,要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次,扣5分。
5.上級醫(yī)師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結果置于病歷中。違反規(guī)定一次,扣2分。
6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄,經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成,并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次,扣2分。
7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當事人承擔。
(二)主治醫(yī)師查房
1.新入院患者,必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟處罰。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟處罰。
3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并簽字認可。違反規(guī)定一次,扣2分。
5.由于違反上述規(guī)定的,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當事人承擔。
三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
(一)值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗,值班醫(yī)師不允許下班;接班醫(yī)師因故未按時(遲到)接班,應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師;接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師按脫崗扣2分;接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分,并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者,扣5分。
(三)值班醫(yī)師在值班時(包括雙休日、節(jié)假日、夜班),患者出現(xiàn)病情變化,要及時給予處置,經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中, 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報或處置不及時的,發(fā)生一次,值班醫(yī)師扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(四)值班醫(yī)師接班后,對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,值班人員扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(五)值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時,對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字,視為未交接班,發(fā)現(xiàn)一次,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(六)交班記錄本要求書寫內(nèi)容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認真、全面、詳實地書寫,發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容,值班醫(yī)師扣2分。
四、認真執(zhí)行《術前討論制度》
認真執(zhí)行術前討論制度,討論結束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫(yī)患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
(一)患者死亡后,于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論,科主任、業(yè)務院長扣5分。
(二)凡死亡病例,醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求(動員)家屬意見,是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的,堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢,都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字,而且要在病程記錄中體現(xiàn),同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分;正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。
(三)死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中,同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發(fā)現(xiàn)一份,經(jīng)治醫(yī)師扣5分;科主任負管理責任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發(fā)現(xiàn)一次,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;科主任負管理責任。
六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
(一)醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后,應迅速到達現(xiàn)場,如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠,“見死不救”,一經(jīng)查實,扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當事人承擔。
(二)搶救記錄要及時、詳實,并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規(guī)定的,記錄人、主治醫(yī)師扣5分,科主任負管理責任。
七、認真執(zhí)行《會診制度》
(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達請會診科室,會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的,責任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
(二)普通會診,申請會診科室要認真填寫會診申請單;被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報;會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室,會診申請單填寫不符合規(guī)定的,填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分;會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的,扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及責任人承擔。
八、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
嚴格掌握輸血適應癥,對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的,查實一次,當事人扣5分,科主任負管理責任。
九、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點
(一)沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發(fā)現(xiàn)一次,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)手術記錄原則上由術者在24小時內(nèi)完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時,術者應簽名認可。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
(三)病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容;需要改動的,應當用雙橫線劃在須要改動的文字上,修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)復印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動,經(jīng)治醫(yī)師(護士)扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》
(一)根椐實際情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃,并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施,醫(yī)務部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。
(二)醫(yī)務人員無故不參加培訓,每次扣5分。
(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。
十一、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
(一)長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
(二)長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑,應重新整理醫(yī)囑,即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線,重新整理的醫(yī)囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ,重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分。
(三)除急診搶救和手術中,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者,責任人扣2分。
(四)醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分 。
十二、認真執(zhí)行《手術知情同意制度》
(一)手術知情同意書決不允許事后填寫或增加內(nèi)容。患者由于病情等原因不能親自簽字者,要委托(寫委托書)其代理人簽字?；颊呒凹覍僭诟嬷獣媳仨殞懨鳌爸獣砸陨蟦項風險內(nèi)容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術”。如需增加內(nèi)容,主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內(nèi)容,患者或家屬在增加內(nèi)容上面印手印并簽寫“知曉增加的n項風險內(nèi)容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術” ,醫(yī)師在增加內(nèi)容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分,醫(yī)師不能代替填寫?；颊哂卸鄠€子女的,醫(yī)師在向家屬交待病情時,原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)手術知情同意書填寫內(nèi)容要詳實、全面(術中、術后及不行手術治療可能出現(xiàn)的情況),語言通俗易懂,并按上一條款要求辦理。由于術前告知不詳實、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的,當事人扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
十三、認真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》
(一)醫(yī)療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。
(二)醫(yī)師不得開具非本專科疾病的醫(yī)療證眀書,違反者,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(三)開具假醫(yī)療證明者,發(fā)生一次,給予當事人扣2分,并全院通報批批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(四)門診患者病假診斷證明的休息時間一次不超過三天,住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過一個月。違反此規(guī)定的,扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
十四、認真執(zhí)行《圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度》
(一)術前應做好風險評估,必要時請相關科室會診,及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二) 麻醉醫(yī)師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診,并認真書寫會診記錄,違反上述規(guī)定的,麻醉醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(三)對全麻術后患者,麻醉醫(yī)師要親自護送患者到病房,并做好定時術后隨訪,認真書寫隨訪記錄。違反上述一項,麻醉醫(yī)師扣2分。
(四)外請專家來院手術,須由相關科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術會診申請單”,由科主任審核、簽字,報院務會審批后方可參加手術。如違反上述規(guī)定的,邀請人給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事科室承擔。
(五)遇涉及刑事、糾紛或暫無經(jīng)濟支付能力而急需手術的患者,有關科室應在積極搶救、手術的同時,立即向醫(yī)務部或總值班報告,但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。如違反上述規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由醫(yī)療組和當事人承擔。
(六)手術前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量和質(zhì)量,并逐項、準確地記錄;對術中追加的器械、敷料應及時記錄;手術臨近結束時,再次清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量,確定無誤,告知手術醫(yī)師,并做好記錄。如違反上述規(guī)定的,巡回護士、器械護士給予經(jīng)濟處罰,護士長負管理責任。由于玩忽職守,發(fā)生手術器械、敷料等物品遺留在患者體內(nèi),發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當事人承擔。
(七)術中切除的組織、器官標本按要求固定后,及時送檢。醫(yī)師認真、詳實地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規(guī)范,術者、助手給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔;發(fā)生標本丟失或“張冠李戴”的,責任人給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當事人承擔。
(八)術者在手術未結束離開手術室的,給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由術者承擔。
(九) 術中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中,如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符,責任人給予經(jīng)濟處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責任人承擔。
(十)術后患者,根據(jù)病情需要監(jiān)護的,應送重癥監(jiān)護室(icu)進行監(jiān)護。認真及時地做好記錄,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時溝通、及時處理。違反此規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師(值班醫(yī)師)、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規(guī)定的給予經(jīng)濟處罰,護士長負管理責任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由護理組及責任人承擔。
十五、認真執(zhí)行《科室病案質(zhì)量管理小組工作制度》
根據(jù)工作細則,進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論,總結經(jīng)驗教訓,落實責任,獎懲到人,制定整改措施,將會議內(nèi)容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現(xiàn)科室未按時召開病案質(zhì)量管理小組會議或會議內(nèi)容記錄不及時、不全面的,科主任給予經(jīng)濟處罰。
十六、認真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴格掌握輸血適應癥,按照規(guī)定科學合理用血;輸血前與患者及家屬溝通,并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”,缺一項者扣2分。
十七、 認真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
(一)指導本科室醫(yī)務人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析,監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動態(tài),促進合理用藥,防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師濫用和不合理使用藥物,扣2分。
十八、認真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》
(一)外科系統(tǒng)術前預防感染使用抗生素,要嚴格掌握適應癥及使用時間,如出現(xiàn)使用不規(guī)范,發(fā)現(xiàn)一例,科主任負管理責任,經(jīng)治醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)對于發(fā)熱原因不明的患者,在沒弄清病原學診斷前,不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯,感染部位明確的患者,可試選用抗生素,待細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果出來后,有的放矢地使用抗生素;違反上述規(guī)定的,經(jīng)冶醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責任;由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
十九、認真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》
(一)各科室要設兼職醫(yī)師和兼職護士負責本科室的醫(yī)院感染工作。對未設兼職醫(yī)師和兼職護士的科室,科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。
(二)根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度,并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施,科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。
(三)嚴格遵守無菌操作的原則,凡是進入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子,進行無菌操作時也必須佩戴口罩帽子,非醫(yī)院工作人員嚴禁進人治療室,違者扣款50元。
二十、認真執(zhí)行《處方權審批制度》
申請?zhí)幏綑嗟尼t(yī)師,必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊,否則視為非法行醫(yī)。處方權的申核部門為院務部。沒有處方權的醫(yī)師不能獨立從事醫(yī)療活動。如發(fā)現(xiàn)沒有處方權的醫(yī)師獨立從事醫(yī)療活動,對其本人處罰:發(fā)生醫(yī)療事故時,帶教醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?全部由帶教醫(yī)師承擔,并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛(事故)處理暫行規(guī)定》,加重處罰。醫(yī)務部對處方權審核不嚴格,當事人給予經(jīng)濟處罰,發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?罰款數(shù)額,遵照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結果執(zhí)行。護士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。
二十一、認真執(zhí)行《重大手術報吿、審批制度》
按照醫(yī)院的規(guī)定,重大手術執(zhí)行報告、審批程序。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診,必要時全院會診。根據(jù)會診意見,確定最終手術治療方案,并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥。是否同意手術,都要簽字并印手印。如果同意手術,填寫《重大手術審批單》,科主任簽名后上報醫(yī)務部審批。如違反上述規(guī)定的,每次扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
二十二、認真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》
(一)植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統(tǒng)一購買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經(jīng)醫(yī)院招標購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品。違反規(guī)定的科室,給予經(jīng)濟處罰,并全院通報批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)院不負責接待處理,并由醫(yī)院紀委對責任人進行查處;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室承擔。
(二)臨床操作或手術置入的內(nèi)置物,醫(yī)師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通,并將溝通內(nèi)容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。
(三)術中所用植入性醫(yī)療器材的產(chǎn)品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的,給予一定的經(jīng)濟處罰。
(四)物資采購供應部提供使用的植入性醫(yī)療器材應建立出庫登記、使用登記,登記本保存期限10年以上,以備產(chǎn)品質(zhì)量追溯。違反此規(guī)定的,責任人給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室及責任人承擔。
二十三、認真執(zhí)行《病歷質(zhì)量管理制度》
(一)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理
1.醫(yī)務部每月1-2次對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。
2.醫(yī)療質(zhì)量專家委員會對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。
二十四、認真執(zhí)行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》
(一)《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權復制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印?；颊呒凹覍?包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)持有效證件要求復印運行中的病歷,醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷,陪同復印;出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復印運行中的病歷,責任人給予經(jīng)濟處罰;如發(fā)現(xiàn)患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)自行攜帶病歷復印,住院部主任、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;如發(fā)生病歷丟失,醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由醫(yī)療組承擔。
(二)《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷,可封存復印件,由醫(yī)務部負責保管。出院病歷,封存原件或復印件,由醫(yī)務部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚,總值班人員有權封存運行病歷的復印件,上班后交醫(yī)務部保存。醫(yī)師、醫(yī)務部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷,違反此規(guī)定的,責任人扣
二十五、認真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》
急診危重患者來院后,當日值班醫(yī)師負責接診、搶救,將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚,發(fā)生一次,責任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責任人承擔。
二十六、認真執(zhí)行《門診工作制度》
(一) 門診醫(yī)師必須認真執(zhí)行首診負責制。有違反者參照處罰。
(二)按時開診;不允許提前關閉診室。如有違反規(guī)定的,扣2分。
(三) 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,做到禮貌待人,熱情服務。因為服務存在缺陷,遭到患者及家屬投訴的,扣5分。
二十七、藥劑科管理
(一) 嚴格審方,準確劃(核)價,精確配藥,二人復核,發(fā)藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法,如有發(fā)藥差錯每例扣款5分,病人投訴一次扣10分。
(二)庫房要做好通風排氣,保證無蟲咬霉爛變質(zhì)、無過期藥品,發(fā)現(xiàn)一例扣2分。
(三)科學計劃,隨時保證臨床供應,不能保證供應嚴重影響臨床工作扣2分。
(四)嚴把質(zhì)量,認真驗收,做好登記,無驗收登記扣2分,登記不全扣2分。
(五)嚴格執(zhí)行“五?！币?未做到“五?！敝豢?,無發(fā)藥簽字每次扣2分,麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分。
二十八、功能科管理(含醫(yī)技、化驗、 胃鏡、理療室)
(一)患者未檢查完醫(yī)生不能下班,發(fā)現(xiàn)一次扣2分。
(二)檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位。漏檢、錯檢一個器官扣5分。
(三)按時出報告單,報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分,內(nèi)容應完整、描述科學,否則影響診斷扣2分;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣2分。
(四)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、發(fā)現(xiàn)一次扣2分。
(五)實行節(jié)假日急診待令制和24小時急診待令制,接到電話后應在60分鐘內(nèi)趕到科室。借故推諉 、不接電話、每次不來者,扣10分,并取消當月交通費。
二十九 護理部管理
(一)護士素質(zhì)
1.儀表端正,著裝規(guī)范,護士服裝整潔,莊重,不穿響底鞋。不符合要求扣2分。
2.作風嚴謹,工作認真,一絲不茍。愛護體貼病人。禮貌用語,熟知病人姓名。不推諉病人。不符合要求扣2分。
3.嚴格遵守護理人員的職業(yè)道德和醫(yī)院的各項規(guī)章制度。保持良好的護患關系,不與病人談論與工作無關的事情。不符合要求扣2分。
4.實行首次接待負責制,耐心答詢,不大聲喧嘩,工作時做到四輕:走路輕,說話輕,關門輕,操作輕。不符合要求扣2分。
5.嚴格遵守勞動紀律,一遲到,不旱退,不脫崗。上班時間禁吃零食。違者每次扣5分。如與病人發(fā)生爭執(zhí)或病人投訴每次扣10分。
(二)優(yōu)質(zhì)護理服務
1.入院護理
(1)建立良好的護患關系,護士面帶微笑,起立迎接新病人,給患者和家屬留下良好第一印象。不符合要求扣2分。
(2)備好床單元。護送至床前,妥善安置,并通知醫(yī)生。完成入院體重,生命體征的收集。不符合要求扣1分。
(3)主動進行自我介紹,入院告知:向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護士,病區(qū)護士長,介紹病區(qū)環(huán)境,呼叫鈴的使用,作息時間及有關管理規(guī)定等。不符合要求扣1分。
(4)了解病人的主訴,癥狀,自理能力,心理狀況。如急診入院,根據(jù)需要準備好心電監(jiān)護儀、吸氧裝置等。不符合要求扣1分。
(5)鼓勵患者和家屬表達自己的需要和顧忌,建立信賴關系,減輕患者住院的陌生感或孤獨感。不符合要求扣1分。
2日常護理;:
(1)采用濕掃法清潔并整理床單元,必要時更換床單位。保持床單位的整潔,床頭柜無水漬、灰塵、垃圾、棉簽,被子無污漬、血漬,床搖把放下,病人離開病室后立即整理好床單位。未到位扣5分。
(2)保持庫房整潔,蓋被。墊被,枕頭各自歸位。未到位扣5分。氧氣車裝備完善,保證車上有氧,氧上有表,停氧后及時歸庫,濕化瓶消毒好后裝氧表及時上好備好用,未到位扣5分。
(3)主班,中夜班,護理班執(zhí)行生命體征的檢測,嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行,護理記錄須真實。未到位扣5分。
(4)未及時送化驗標本,鋪陪人床不上醫(yī)囑,護理班每次發(fā)藥后要打鉤。一項不到位扣5分。
(5)每日更換氧管。濕化瓶中的蒸餾水幾各種引流管袋,間斷吸氧的病人未吸氧時及時倒掉蒸餾水,一項不到位扣5分。
(6)老體弱的病人入院后,護理班主班要觀察背部,骶尾部及四肢皮膚的完整度。護理班,中夜班上下班前要做好床頭交班,如不交班由接班人員負責。不到位扣10分。
(7).重,病危的病人15-30分巡視一次,病室內(nèi)電視機,走廊燈及時關閉,未到位扣5分。
(8).據(jù)醫(yī)囑給予飲食指導,告知其飲食內(nèi)容。未到位扣1分。
(9).好失禁護理,及時更換潮濕的衣物,保持皮膚清潔干燥,未到位扣5分。
(10).根據(jù)病情選擇合適的臥位,指導并協(xié)助患者進行床上活動和肢體的功能鍛煉,未到位扣5分.
(11).按需要給予翻身.拍背.協(xié)助排痰,必要時給予吸痰,指導有效咳嗽,未到位扣5分
(12)加強巡視壓瘡高危患者,有壓瘡警報時,及時采取有效的預防措施,未到位扣5分
(13)患者每周剪指甲,稱體重一次,生活不能自理者協(xié)助更換衣物,提供適宜的病室溫度,囑患者注意保暖.經(jīng)常開窗通風,保持空氣新鮮。保持病室安靜.光線適宜.操作要盡量集中,以保證患者睡眠良好.未到位扣1分
(14)晚夜間要做到三輕:走路輕.說話清.操作輕.未到位扣1分
(15)術前給予心理支持.評估手術知識,適當講解手術配合及術后注意事項,告知其禁食水時間.戒煙酒的必要性.拍背.訓練床上大小便等,未到位扣2分
(16)準備好麻醉床,遵醫(yī)囑給予心監(jiān)護,氧氣吸入,未到位扣2分。
(17)做好各種管道標識并妥善固定各管道,保證管道的通暢. 密切觀察病情變化并做好記錄,如有異常,及時匯報醫(yī)生.未到位扣5分
(18)按等級護理要求巡視病房,輸液卡及時簽名.未到位扣5分
(19)對危重、躁動患者予約束帶、護欄等保護措施.危重病人使用腕帶.未到位扣5分
(20)針對患者病情及恢復情況進行出院指導(辦理出院結賬手續(xù)、術后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉,術后換藥、拆線時間,及醫(yī)院聯(lián)系電話)未到位扣5分
21聽取患者住院期間的意見和建議.做好出院登記.未到位扣5分
(三)護理文書書寫
包括三測單的繪制,長期醫(yī)囑執(zhí)行單和護理記錄單的記錄應真實可靠。樹立法律意識,規(guī)范護理文件書寫,加強護理人員法制意識,明確護理文件書寫的意義及護理文件書寫要求。參照護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。發(fā)現(xiàn)一處差錯扣5分。
(四)急救藥品物品管理
1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,處于備用狀態(tài)。護理人員應熟練掌握急救基本操作及急救儀器的使用。如不能熟練掌握和使用?？?分
2.每日清點各種基數(shù)藥品,班班交接并有記錄。外用、口服、靜脈藥要分開,交接不清全額賠款,每次扣2分。
3.毒麻,精神藥品專柜上鎖。專人管理,班班交接并有記錄。交接不清扣5分
(五)加強治療巡視力度及責任心
1.經(jīng)常巡視,輸液卡簽字規(guī)范。字跡清晰。輸液卡上滴數(shù)與實際滴數(shù)相符,并保持輸液通暢。做完治療后自己簽字,包括臨時醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑執(zhí)行單,一本病歷扣5分。
2.為保證處置室的整潔,器械84侵泡,2小時由治療班負責沖洗晾干,治療班保證整個辦公地點環(huán)境清潔,午班保證各種一次性物品的供應。未到位各扣5分。
3.加強巡視,治療班、午班、助班換瓶責無旁貸,護理班、主班不忙時協(xié)助。相互推諉扣10分。
4未正確執(zhí)行醫(yī)囑(如打錯針,發(fā)錯藥,抽錯血)扣10分,如引起醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故,取消當月績效獎,并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核委員會的考核給予經(jīng)濟處罰。
【第15篇】某婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平,落實院科兩級質(zhì)量管理制度,維護患者利益,保障醫(yī)療安全,促進質(zhì)量持續(xù)改進,特制訂本制度,實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào),領導科室質(zhì)量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質(zhì)量、護理安全的管理,協(xié)助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。
3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況,并有權作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥,盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風
1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設,改善服務態(tài)度,提高服務質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準推諉病人。如遇錯收病人,應主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。
3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習,鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室,不準與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答,提倡文明用語。
【第16篇】完稿醫(yī)療質(zhì)量管理制度
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2、醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系即建立院、科二級質(zhì)量管理組織配備專兼職人員負責質(zhì)量管理工作。
3、樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。
4、質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。
5、系統(tǒng)管理的思想。
6、標準化管理的思想。
7、科學性與實用性統(tǒng)一的思想。
8、對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。
9、開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。
10、各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。
11、對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領導小組在院長領導下進行工作，辦事機構在院分級辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。
1、醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度
（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。
（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。
（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。
（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析定期向院長匯報。
2、
（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準每月統(tǒng)計本科室完成情況上報醫(yī)院分級管理辦公室。
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析向科領導匯報。
（3）收集對質(zhì)量進行分析向科領導匯報。
（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議并與醫(yī)院分級管理院辦公室聯(lián)系。
三、醫(yī)院護理、醫(yī)技質(zhì)量管理方案
1、全院實行在院長領導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療、護理質(zhì)量小組對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導，由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。
2、科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結合崗位職責把質(zhì)量目標落實到人做到人人抓質(zhì)量、講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實處。
3、各級各類專業(yè)人員尤其是各級干部要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。
4、開展全員性質(zhì)量教育推行全面質(zhì)量管理。
5、醫(yī)院根據(jù)分級管理要求制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法下發(fā)科室執(zhí)行。
6、質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。
7、每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。
8、每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比并將主要結果向院領導匯報。
9、每季度由院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。
四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準
（1）診斷質(zhì)量標準
正確性確診要符合診斷要點病史、體征、實驗室及特殊檢查，具有的特性擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性主病并發(fā)癥伴發(fā)癥應依次列出診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時對急、危、重病應力爭在24小時內(nèi)確診，疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
轉入上級醫(yī)院。
（2）療效評判標準
治愈病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。
（3）護理質(zhì)量標準
按照醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術操作規(guī)程的標準評定。
（4）技術操作規(guī)程
按照國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。
（5）病歷書寫標準
按照陜西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。
（6）工作質(zhì)量標準
各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。
五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案
1、堅持質(zhì)量第一的指導思想。
2、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際健全切實可行的質(zhì)量管理方案。
3、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
4、醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育組織參加質(zhì)量管理活動對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。
5、質(zhì)量管理工作應有文字記錄并由質(zhì)量管理組織形成報告定期、逐級上報。
6、醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。
7、質(zhì)量的檢查結果與評價、獎懲相結合并納入醫(yī)院評審。
六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案
1、院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。
2、院質(zhì)量管理委員會每季度一次科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次由科主任和
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
護士長監(jiān)督實施。
3、醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。
4、醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。
5、認真評價醫(yī)療質(zhì)量
（1）評價標準按醫(yī)療質(zhì)量標準包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。
（2）評價方法采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行由科主任、護士長掌握。
a、病歷評價要按病歷質(zhì)控標準進行主要評價內(nèi)容包括診斷是否正確、全面、及時治
、醫(yī)療缺陷等。
b、醫(yī)技科評價內(nèi)容包括整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。
c、統(tǒng)計指標評價包括診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。
d、藥劑科要對所購進藥品進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價不購進“無三證”、霉變、污染、過期等物品。
e、臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控。
xx醫(yī)院
2019.3.12
