繼承協(xié)議書(15篇)

第1篇 贍養(yǎng)繼承協(xié)議書范文

協(xié)議人：_________ (基本情況)

關(guān)系人：_________ (基本情況)

上列當(dāng)事人為贍養(yǎng)老人和財產(chǎn)繼承一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團(tuán)結(jié)友愛精神，從實際情況和需要出發(fā)，經(jīng)共同協(xié)商一致，并征得關(guān)系人同意，達(dá)成以下協(xié)議：_________

以上協(xié)議，各協(xié)議人均屬自愿，保證遵照執(zhí)行。

協(xié)議人：_________

關(guān)系人：_________

代書并見證：_________

________年 _________月 _________日

第2篇 贍養(yǎng)繼承協(xié)議書樣書通用版

協(xié)議人：________________ (基本情況)

關(guān)系人：________________ (基本情況)

上列當(dāng)事人為贍養(yǎng)老人和財產(chǎn)繼承一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團(tuán)結(jié)友愛精神，從實際情況和需要出發(fā)，經(jīng)共同協(xié)商一致，并征得關(guān)系人同意，達(dá)成以下協(xié)議：________________

以上協(xié)議，各協(xié)議人均屬自愿，保證遵照執(zhí)行。

協(xié)議人：________________

關(guān)系人：________________

代書并見證：________________

________年 ________月 ________日

第3篇 放棄遺囑繼承協(xié)議書

甲方：____________ ， 身份證 號：__________________

乙方：____________ ，身份證號：__________________

丙方：____________ ，身份證號：__________________

丁方：____________ ，身份證號：__________________

戊方：____________ ，身份證號：__________________

己方：____________ ，身份證號：__________________。

甲方和乙方是夫妻，丙方是甲、乙雙方的兒子，丁、戊、己三方是甲、乙雙方的女兒。甲方于______年______ 月______ 日過逝，在生前并無 遺囑 ，也并未與他人簽訂 遺贈撫養(yǎng)協(xié)議 。根據(jù) 繼承法 ，乙、丙、丁、戊、己五方是甲方的第一順序 繼承人 。 依據(jù)國家有關(guān)法律、 法規(guī) ，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，乙、丁、戊、己四方放棄 遺產(chǎn)繼承 權(quán)一事與丙方達(dá)成如下協(xié)議：

根據(jù)當(dāng)?shù)孛袼?，乙方與丁、戊、己四方確認(rèn)放棄甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))的所有 繼承權(quán) ，同意所有遺產(chǎn)由丙方 繼承 !乙方和丁、戊、己四方今后不能就所有遺產(chǎn)的任何事宜向甲方主張任何權(quán)利

丙方同意繼承甲和乙方所有財產(chǎn)(包括地產(chǎn)、房產(chǎn)及其他所有財產(chǎn))。

在辦理遺產(chǎn) 產(chǎn)權(quán)過戶 過程中，所發(fā)生的所有相關(guān)稅費及公證費由丙方負(fù)責(zé)。

本協(xié)議簽訂過程中所產(chǎn)生的糾紛由各方協(xié)商解決，協(xié)商不成的可依法提起訴訟。

一、本協(xié)議經(jīng)乙、丙、丁、戊、己五方簽字后生效。

二、本協(xié)議一式六份，乙、丙、丁、戊、己五方各執(zhí)一份，辦理公證一份。均具有同等法律效力。

甲 方： ____________

乙 方：____________

丙 方： ____________

丁 方：____________

戊 方： ____________

己 方：____________

見證人：____________

公證機(jī)關(guān)：___________

日 期：______________

第4篇 遺產(chǎn)繼承協(xié)議書正式版

甲方：________________

乙方：________________

甲、乙雙方系被繼承人，現(xiàn)甲、乙雙方針對遺產(chǎn)繼承問題協(xié)商一致約定如下：

一、遺產(chǎn)范圍：________________

經(jīng)甲、乙雙方確認(rèn)，被繼承人遺產(chǎn)范圍如下：

1、位于國________一套，建筑面積________㎡.地址為________;

2、位于________房產(chǎn)一套，建筑面積________㎡.(甲方提供的數(shù)據(jù))地址為________.

二、遺產(chǎn)分配方案：

1、位于________產(chǎn)現(xiàn)由于即將拆遷，拆遷款金額約為人民幣________元整;

2、位于________房產(chǎn)現(xiàn)評估價約為________元/㎡，總價值金額約為人民幣________元;

3、位于國棉社區(qū)房產(chǎn)由甲方繼承辦理拆遷手續(xù),乙方將予以協(xié)助辦理.針對國棉社區(qū)房產(chǎn),甲方折價補(bǔ)償給乙方人民幣________元整(________元)，余款由甲方所得.在辦理完拆遷手續(xù)后,拆遷款到賬后一個工作日以內(nèi),甲方將補(bǔ)償款人民幣________元整(________元)匯給乙方指定賬號;

4、位于七里廟原二印房產(chǎn)由甲方繼承;

5、甲、乙雙方在收到各自相應(yīng)的拆遷款項后將再無任何利益瓜葛。

三、違約責(zé)任：

1、雙方應(yīng)當(dāng)按照本協(xié)議約定分配遺產(chǎn)，如有違反，違約方應(yīng)當(dāng)賠償因此造成守約方的損失;

2、位于七里廟原二印房產(chǎn)的面積如與以上面積不相符，以上分配方案將不成立。并且位于國棉社區(qū)的房產(chǎn)拆遷款全額由乙方繼承;

3、甲方如未按照規(guī)定時間內(nèi)將款項匯給乙方指定賬號，甲方每逾期一日，將按照補(bǔ)償給乙方款項的總金額的1%向乙方支付違約金。

四、其他約定：

1、本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行均在中華人民共和國國的法律、法規(guī)的規(guī)范范圍內(nèi)進(jìn)行;

2、本協(xié)議未盡事宜，應(yīng)由甲、乙雙方協(xié)商后以書面形式補(bǔ)充約定;

3、為保證本協(xié)議表達(dá)的意思的真實性，由雙方共同信任的兩位見證方對協(xié)議

書的簽訂過程及雙方真實的意思表示予以見證;

4、本協(xié)議履行如發(fā)生爭議，由甲、乙雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時，可以委托武漢仲裁委員會申請仲裁或向該房屋所在地人民法院起訴;

5、本協(xié)議一式四份，具有同等法律效力，甲、乙雙方與兩位見證方各持一份;

6、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。

甲方：________________

身份證號：________________

見證方：________________

簽約時間：________________

乙方：________________

身份證號：________________

見證方：________________

________年________月________日

第5篇 遺產(chǎn)繼承協(xié)議書范本

甲方(遺贈人)：____________________________(寫明姓名、住址)

乙方(受贈人)：____________________________(寫明姓名、住址)

甲乙雙方就遺贈事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方所有的_____________________(寫明遺贈財產(chǎn)的其本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權(quán)的證明為：

(寫明證明甲方擁有所有權(quán)的 證據(jù) 名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證)。

二、乙方應(yīng)于每月十日前給付甲方生活費______________元，醫(yī)療補(bǔ)助費______________元(可以約定其他費用)。

三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按 法定繼承 處理。

四、甲方應(yīng)負(fù)對遺贈財產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。

五、乙方應(yīng)當(dāng)按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個月不給付費用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

六、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：______________

乙方：______________

_______年_______月_______日

第6篇 贍養(yǎng)繼承協(xié)議書通用版

協(xié)議人：____________ (基本情況)

關(guān)系人：____________ (基本情況)

上列當(dāng)事人為贍養(yǎng)老人和財產(chǎn)繼承一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團(tuán)結(jié)友愛精神，從實際情況和需要出發(fā)，經(jīng)共同協(xié)商一致，并征得關(guān)系人同意，達(dá)成以下協(xié)議：____________

以上協(xié)議，各協(xié)議人均屬自愿，保證遵照執(zhí)行。

協(xié)議人：____________

關(guān)系人：____________

代書并見證：____________ 律師事務(wù)所 律師

________年 ________月 ________日

第7篇 放棄繼承權(quán)協(xié)議書

放棄 繼承權(quán) 協(xié)議書

聲明人:

姓名：___性別：_ 一九__年__月__日出生 身份證 號碼:____現(xiàn)住:_______。

被 繼承人 ___于一九__年__月__日在__(地點)死亡，死亡后遺留有如下遺產(chǎn)：______(如:位于 深圳 市__區(qū)___號房產(chǎn)的二分之一產(chǎn)權(quán))。

我是被繼承人的配偶(父親、母親、兒子、女兒)。根據(jù)《中華人民共和國國 民法典 》規(guī)定，我是被繼承人的合法繼承人之一，對被繼承人死亡時遺留的上述遺產(chǎn)享有合法繼承權(quán)。

現(xiàn)本人鄭重聲明：對上述遺產(chǎn)，我自愿無條件放棄繼承權(quán)。

以上情況均真實無誤，如有虛假，我愿承擔(dān)由此而引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

特此聲明!

聲明人:___

___年 ___ 月 __ 日

第8篇 房產(chǎn)繼承遺囑協(xié)議書

現(xiàn)戶主：____________,現(xiàn)住______號，經(jīng)房主______與妻子商議，將____________院子由其子女所 繼承 并修善改造：

繼承人 ：長女：____________二女：____________三女：____________四女：____________,父母雙方與其子女一致商議通過繼承 贍養(yǎng) 和房屋改造等方案如下：

一、子女無任何理由推托贍養(yǎng)義務(wù)，共同料理兩老人日常起居生活至終。

二、房屋改造為______門______戶______層格式，面積勻等，每戶現(xiàn)定價為起始______萬元，(注：工程錢不夠時再平均續(xù)拿)，面積按院內(nèi)實際尺寸為準(zhǔn)。

三、修善改造后的房屋如遇國家及開發(fā)商 拆遷 ，每戶房屋賠償面積為(______平方米)范圍內(nèi)，不能無理取鬧。

四、每戶賠償注(______平方米外)所折合的面積按國家和開發(fā)商所開發(fā)的價格折合人民幣，為兩老人所得，其子女不得以任何理由強(qiáng)__拿。

五、父母、子女要和睦相處，與事要共同商議，不得以任何理由侵害他人利益。

六、此房只能自己住或出租，不得轉(zhuǎn)讓變買。如私自轉(zhuǎn)讓變買，由其父母和姊妹有權(quán)收回。

七、以上商議以由父親______，母親______,長女：______,夫：______,二女：______,夫：______,三女：______,夫：______,四女：______,夫：______共同商議表決無異議。

八、此協(xié)議一式五份，簽字蓋章有效，并起法律效力。

簽字：

________年____月____日

第9篇 放棄房屋繼承權(quán)協(xié)議書

范本一

聲明人:姓名、性別,一九_年_月_日出生, 身份證 的號碼:___現(xiàn)住:_____

被 繼承人 __于一九_年_月_日在_(地點)死亡。死亡之后遺留有如下的遺產(chǎn):____(例如:位于 深圳 市的_區(qū)__號房子的二分之一的產(chǎn)權(quán))。

我是被 繼承 者的配偶(父親,母親,兒子,女兒)。根據(jù)《中華人民共和國國的 繼承法 》第十條相關(guān)規(guī)定,我是被繼承者的合法繼承人之一,對被繼承者死亡時所遺留的上述的遺產(chǎn)享有合法的 繼承權(quán) 。

現(xiàn)本人鄭重的聲明:對上述的遺產(chǎn),我自愿無條件的放棄繼承權(quán)。

以上情況均是真實無誤,如有虛假,我愿意承擔(dān)由此引起的一切的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

聲明人:

年月日

范本二

甲方：牛__，男，回族，19__年12月生，住址：_街34號院17號樓3—102

牛__，男，回族，19__年6月24日生，住址：___廠宿舍樓11號樓1—102

牛__，女，回族，19__年10月29日生，住址：__街一條4號5—402

牛__，女，回族，19__年4月7日生，住址：__商業(yè)小區(qū)1—203

乙方：劉__，女，回族，19__年12月25日生，住址：__街_工樓8號樓4—503

甲方與乙方的母親牛__為親生兄妹，甲方之父牛_于2005年去世后留有位于__廠宿舍樓6號樓2單元202室私產(chǎn)房一套，其大女兒(乙方的母親)牛__已于2007年7月16日去世，其對此套房屋所享有的繼承權(quán)份額，根據(jù)《中華人民共和國國繼承法》有關(guān) 轉(zhuǎn)繼承 的規(guī)定由乙方劉__因此享有。現(xiàn)甲乙雙方對__廠宿舍樓9號樓2單元202室如何分配，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性給付乙方人民幣16000元整，乙方收到甲方給付后，放棄對__廠宿舍樓6號樓2單元202室所享有的繼承份額。

二、乙方收到甲方給付后，應(yīng)積極配合甲方辦理對房屋的公證和過戶等各項手續(xù)，不得以任何理由予以推脫。

三、本協(xié)議訂立之日起，三個月后，甲方一次性給付乙方人民幣16000元整。甲乙雙方在到期后應(yīng)當(dāng)按時給付，不得拖延。

本協(xié)議為雙方真實意思表達(dá)，各方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真遵守及履行，不得違反。本協(xié)議一式兩份，由甲乙雙方分別持有，雙方在本協(xié)議簽字之后，即時生效。

范本三

遺產(chǎn) 繼承協(xié)議 書最好還是請律師代書。要是真要自己寫，下面提供這個遺產(chǎn)繼承協(xié)議書范本，比較簡單，你可以自己填充：遺產(chǎn)繼承協(xié)議書范本

繼承人：___，女，生于_年_月_日,被繼承人之母,退休職工,現(xiàn)住_

繼承人：___，女，生于_年_月_日，被繼承人之妻,現(xiàn)住_。

繼承人：___，女，生于_年_月_日，被繼承人之女,_校學(xué)生,現(xiàn)住_

遺產(chǎn)人(被繼承人):___,男，生于_年_月_日，于_年_月_日在_地意外身亡。

我們是___的母親、妻子和女兒,是其 法定繼承人 ,本著簡單方便經(jīng)濟(jì)和睦的原則,經(jīng)全體家人協(xié)商一致，對___的遺產(chǎn)達(dá)成如下協(xié)議：

1.女兒___放棄股票繼承權(quán)。妻子___放棄股票繼承權(quán)，同時將自己擁有的 夫妻共同財產(chǎn) 中的股票部分全部贈予母親___。即母親___繼承___全部的股票，并委托___(遺產(chǎn)人的弟弟)負(fù)責(zé)操作交易，轉(zhuǎn)交母親___。

2.母親___放棄除股票以外的全部遺產(chǎn)(房產(chǎn)，公司，存折等遺產(chǎn))，由妻子___和女兒___繼承。

3.此前所有有關(guān)遺產(chǎn)分割的協(xié)議及條款作廢。

本協(xié)議自各方簽字之日起生效。

本協(xié)議正本四份，協(xié)議人各執(zhí)一份

第10篇 贍養(yǎng)繼承協(xié)議書范本

協(xié)議人： (基本情況)

關(guān)系人： (基本情況)

上列當(dāng)事人為 贍養(yǎng)老人 和 財產(chǎn)繼承 一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團(tuán)結(jié)友愛精神，從實際情況和需要出發(fā)，經(jīng)共同協(xié)商一致，并征得關(guān)系人同意，達(dá)成以下協(xié)議：

以上協(xié)議，各協(xié)議人均屬自愿，保證遵照執(zhí)行。

協(xié)議人：

關(guān)系人：

代書并見證：

年 月 日

第11篇 房產(chǎn)繼承協(xié)議書正規(guī)版

協(xié)議甲方(遺贈人)：_____ (寫明姓名、住址)

協(xié)議乙方(受贈人)：_____ (寫明姓名、住址)

協(xié)議甲乙雙方就遺贈事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方所有的 (寫明遺贈財產(chǎn)的其本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權(quán)的證明為：_____(寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證)。

二、乙方應(yīng)于每月____________日前給付甲方生活費____________元，醫(yī)療補(bǔ)助費____________元(可以約定其他費用)。

三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。

四、甲方應(yīng)負(fù)對遺贈財產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。

五、乙方應(yīng)當(dāng)按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)______月不給付費用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

六、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：_____

乙方：_____

日期：______年 ______月______日

第12篇 贍養(yǎng)繼承協(xié)議書樣式通用版

協(xié)議人： (基本情況)

關(guān)系人： (基本情況)

上列當(dāng)事人為 贍養(yǎng)老人 和 財產(chǎn)繼承 一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團(tuán)結(jié)友愛精神，從實際情況和需要出發(fā)，經(jīng)共同協(xié)商一致，并征得關(guān)系人同意，達(dá)成以下協(xié)議：

以上協(xié)議，各協(xié)議人均屬自愿，保證遵照執(zhí)行。

協(xié)議人：

關(guān)系人：

代書并見證： 律師 事務(wù)所 律師

年 月 日

第13篇 放棄繼承協(xié)議書

放棄 繼承協(xié)議 書

甲方：

乙方：

丙方：

某某某于 年 月 日去世，甲乙丙系某某某的第一順序合法 繼承人 。甲方系某某某配偶(僅作舉例使用)，乙方系某某某 (填寫上身份關(guān)系，以此類推)，丙方系某某某 (身份關(guān)系)

某某某生前沒有 遺囑 ，也未與他人簽訂 遺贈撫養(yǎng)協(xié)議 ，現(xiàn)甲乙丙三方自愿達(dá)成如下協(xié)議，各方均保證誠信履行。

一、甲方、乙方自愿放棄對某某某財產(chǎn)的 繼承權(quán) ，放棄繼承的財產(chǎn)為：(寫清楚房產(chǎn)的位置、 房產(chǎn)證 號等信息)

二、甲方、乙方同意該房產(chǎn)上的權(quán)利全部歸丙方所有，甲方、乙方不再就該房產(chǎn)主張任何權(quán)利。

三、在辦理產(chǎn)權(quán)過程中產(chǎn)生的所有相關(guān)稅費及公證費由丙方承擔(dān)。

四、丙方一次性支付甲方補(bǔ)償費 元，一次性支付乙方補(bǔ)償費 元，于本協(xié)議簽訂之日起三十天內(nèi)支付，如逾期未支付，則丙方按照月息二分計算支付逾期付款利息，同時甲方、乙方有權(quán)拒絕履行協(xié)助丙方辦理 房產(chǎn)過戶 義務(wù)。

五、本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，各方首先應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，如協(xié)商不成則由棗莊市薛城區(qū)人民法院訴訟管轄。

六、本協(xié)議一式四份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，公證處存檔一份，本協(xié)議經(jīng)甲乙丙三方簽字摁手印后生效。

甲方： 乙方： 丙方：

年月日

第14篇 贍養(yǎng)繼承協(xié)議書樣式

協(xié)議人： (基本情況)

關(guān)系人： (基本情況)

上列當(dāng)事人為贍養(yǎng)老人和財產(chǎn)繼承一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團(tuán)結(jié)友愛精神，從實際情況和需要出發(fā)，經(jīng)共同協(xié)商一致，并征得關(guān)系人同意，達(dá)成以下協(xié)議：

以上協(xié)議，各協(xié)議人均屬自愿，保證遵照執(zhí)行。

協(xié)議人：

關(guān)系人：

代書并見證： 律師事務(wù)所 律師

年 月 日

第15篇 贍養(yǎng)繼承協(xié)議書

贍養(yǎng) 繼承協(xié)議 書

協(xié)議人：

_________：_________，_________族，_________歲，現(xiàn)住_________。

_________子：男，_________歲，現(xiàn)住_________。

_________女：女，_________歲，現(xiàn)住_________。

關(guān)系人：

_________，女，_________歲，系_________之妻，住址同_________。

_________，男，_________歲，_________市_________（職業(yè)）。系_________之夫。住址同_________。

上列當(dāng)事人為 贍養(yǎng)老人 和 財產(chǎn)繼承 一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團(tuán)結(jié)友愛精神，從實際情況和需要出發(fā)，經(jīng)共同協(xié)商一致，并征得眾關(guān)系人同意，達(dá)成協(xié)議如下：

一、老人_________隨_________生活，負(fù)責(zé)照顧衣、食、住、行和醫(yī)病等事宜。

二、自_________年_________月_________日起，子女共同負(fù)擔(dān)_________的生活費用。_________家中生活困難，每月負(fù)擔(dān)_________元，_________生活較富裕；每月負(fù)擔(dān)_________元，_________經(jīng)濟(jì)狀況一般，每月負(fù)擔(dān)_________元：_________因負(fù)擔(dān)照顧_________生活，免于負(fù)擔(dān)。各人應(yīng)在每月初將應(yīng)負(fù)擔(dān)之款分別交給或寄給_________，用來安排_________生活。

三、現(xiàn)有座落在_________省_________市_________路_________號宅院_________座，有住房_________間，鋪面_________向，連院落共_________平方米，房地產(chǎn)權(quán)所有證_________號（由_________保管）。分配如下：

北房_________間歸_________所有；東房_________間和_________間廚房歸_________所有；西房_________間和_________間貯藏室歸_________所有；臨街_________間鋪面歸_________所有。北屋可自住，可出租，但不能出售。非出售不可時，應(yīng)盡量出售給其他協(xié)議人。

四、家中現(xiàn)有電視機(jī)_________臺、家具_(dá)________套及生活用品歸_________所有。_________百年后，作價給其他協(xié)議人，所得款項用作喪葬之用，不足部分由子女按第二條規(guī)定的負(fù)擔(dān)比例負(fù)擔(dān)。

以上協(xié)議，各協(xié)議人均屬自愿，保證遵照執(zhí)行。

本協(xié)議書自簽訂之日起生效。一次打印_________份。協(xié)議人各執(zhí)_________份，報街道居委會和_________市房地產(chǎn)管理局各_________份，_________ 律師 事務(wù)所律師_________份。

協(xié)議人（簽字）：_________ 關(guān)系人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

見 證人 （簽字）：_________

_________年____月____日