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第1篇 船舶維修合同范本
合同編號：_______________
簽訂地點：_______________
委托方：_______________
承修方：_______________
簽訂時間：_______年____月____日
委托方委托承修方承擔(dān)船工程，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同，共同信守。
第一條 工程范圍 承修方根據(jù)委托方提出的《船舶修理工程單》，經(jīng)雙方勘驗核對簽字后作為本船修理工程范圍的依據(jù)。
第二條 加減帳工程
1.加帳工程應(yīng)由委托方代表在開工后四分之一的工程期限內(nèi)，以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認(rèn)。若該加帳工程費用不超過本船總修理費的______，且其單項工程不影響工程期限時，則承修方可按常規(guī)修理項目修理。若該加帳工程費用超過本船總修理費的______，或委托方在開工四分之一工程期限后提出的加帳工程，且其單項工程將影響工程期限時，則按照具體情況，雙方可對修理價格和工程期限另行協(xié)商確定，并簽定補充協(xié)議。
2.減帳工程應(yīng)由委托方代表以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認(rèn)。若承修方對委托方的減帳工程項目已發(fā)生了成本費用，則該費用仍應(yīng)由委托方承擔(dān)。
第三條 工程價款 本船修理費不含加減帳工程預(yù)定為人民幣______百______拾______萬______千______百______拾______元，其最終總價按本船完工出廠的實際修理項目結(jié)算。
第四條 工程期限 本船定于______年______月______日進廠，______年______月______日開工，______年______月______日完工，工程期限共計______天，其中在船塢船排和船臺時間為______天。
第五條 工程驗收
1.本船修理需提交船檢局檢驗的項目應(yīng)由委托方申請。單項工程修理完工或檢驗合格，由委托方指派代表簽字驗收。全部修理工程完工或碼頭試驗結(jié)束后，由雙方代表簽署船舶修理完工《總驗收書》作為交船的依據(jù)。
2.本船修理工程的技術(shù)要求和驗收標(biāo)準(zhǔn)，按雙方簽訂的《技術(shù)協(xié)議》執(zhí)行。在試驗和試航中，船檢局及委托方提出的屬承修方修理工程中的缺陷和遺漏項目，承修方應(yīng)及時修復(fù)和完成。若不屬承修方修理工程的范圍而又需要承修方修理時，則可按加帳工程處理。
3.本船的碼頭試驗、試航及其他有關(guān)試驗，經(jīng)報驗合格后，承修方應(yīng)在______天內(nèi)向委托方提供有關(guān)證明文件資料。
第六條 質(zhì)量保證
1.本船修理完工驗收后，經(jīng)承修方修復(fù)的固定部件保修期為六個月，運動部件保修期為三個月。在保修期內(nèi)，如屬承修方的修理質(zhì)量問題而引起的故障或缺陷，承修方應(yīng)及時予以免費修復(fù)。
2.若因委托方提供的配件、備件和器材的質(zhì)量問題或操作不當(dāng)而引起的故障、缺陷和損失，則應(yīng)由委托方負責(zé)。
第七條 工程修理
1.在船舶修理施工中拆下的廢舊設(shè)備、材料及其他物品，除艉軸和推進器外，均應(yīng)由承修方處理。若屬委托方需要的舊件和設(shè)備，委托方應(yīng)在拆卸前以書面形式向承修方提出并須經(jīng)同意，拆卸后應(yīng)及時運走。
2.船舶在廠修理期間，非經(jīng)承修方同意，委托方不得外雇勞動力在船上進行有關(guān)工程的修理。在不影響承修方施工的情況下，承修方應(yīng)支持委托方船員的自修工作。但委托方必須在本船修理工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。
第八條 工程付款
1.在本合同生效后，委托方應(yīng)在天內(nèi)即向承修方支付總修理費的______的工程預(yù)付款______萬元在修理進度達到二分之一工程期限時，委托方應(yīng)向承修方支付總修理費的______進度款______萬元余款在完工后______天內(nèi)一次結(jié)清。若委托方逾期付款，則應(yīng)按中國人民銀行逾期付款的有關(guān)規(guī)定辦理。
2.承修方憑《結(jié)帳單》由承修方開戶銀行向委托方開戶銀行托收。 第九條 速修費和滯修費 在船舶修理工程提前完工或逾期完工時，雙方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц端傩拶M或滯修費，其計算方法如下： 承修方每提前一天完工，委托方按本船總修理費的 向承修方另行支付速修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。確屬承修方原因而逾期完工，則每逾期一天應(yīng)由承修方按總修理費的______向委托方支付滯修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。承修方應(yīng)在結(jié)帳單中將滯修費自動予以扣除并通知委托方。
第十條消防安全工作船舶修理期間的消防安全工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國交通部、公安部、中國船舶工業(yè)總公司1991年5月25日聯(lián)合發(fā)布的《船舶修理防火防爆管理規(guī)定》。
第十一條 爭議的解決 在執(zhí)行合同過程中，雙方如有爭議應(yīng)通過協(xié)商解決。若協(xié)商不成，則應(yīng)將爭議提交中國海事仲裁委員會，按照申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
第十二條 其他
1.本合同未盡事項，可由雙方另行補充協(xié)議，該協(xié)議與原合同具有同等效力。
2.本合同自簽章之日起生效。
3.本合同正本一式兩份，雙方各執(zhí)一份，副本______份，其中一份送承修方所在地的合同管理機關(guān)備案。若雙方要求對合同進行鑒證，應(yīng)在承修方所在地的合同管理機關(guān)辦理鑒證手續(xù)。
委托方：____________承修方：____________
單位名稱(章)：______單位名稱(章)：______
地址：____________地址：____________
法定代表人：____________法定代表人：____________
委托代理人：____________委托代理人：____________
電話：____________電話：____________
電報掛號：____________電報掛號：____________
開戶銀行：____________開戶銀行：____________
帳號：____________帳號：____________
郵政編碼：____________郵政編碼：____________
第2篇 船舶維修合同
合同編號：_______________
簽訂地點：_______________
委托方：_______________
承修方：_______________
簽訂時間：_______年____月____日
委托方委托承修方承擔(dān)船工程，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同，共同信守。
第一條工程范圍承修方根據(jù)委托方提出的《船舶修理工程單》，經(jīng)雙方勘驗核對簽字后作為本船修理工程范圍的依據(jù)。
第二條加減帳工程
1.加帳工程應(yīng)由委托方代表在開工后四分之一的工程期限內(nèi)，以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認(rèn)。若該加帳工程費用不超過本船總修理費的______，且其單項工程不影響工程期限時，則承修方可按常規(guī)修理項目修理。若該加帳工程費用超過本船總修理費的______，或委托方在開工四分之一工程期限后提出的加帳工程，且其單項工程將影響工程期限時，則按照具體情況，雙方可對修理價格和工程期限另行協(xié)商確定，并簽定補充協(xié)議。
2.減帳工程應(yīng)由委托方代表以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認(rèn)。若承修方對委托方的減帳工程項目已發(fā)生了成本費用，則該費用仍應(yīng)由委托方承擔(dān)。
第三條工程價款本船修理費不含加減帳工程預(yù)定為人民幣______百______拾______萬______千______百______拾______元，其最終總價按本船完工出廠的實際修理項目結(jié)算。
第四條工程期限本船定于______年______月______日進廠，______年______月______日開工，______年______月______日完工，工程期限共計______天，其中在船塢船排和船臺時間為______天。
第五條工程驗收
1.本船修理需提交船檢局檢驗的項目應(yīng)由委托方申請。單項工程修理完工或檢驗合格，由委托方指派代表簽字驗收。全部修理工程完工或碼頭試驗結(jié)束后，由雙方代表簽署船舶修理完工《總驗收書》作為交船的依據(jù)。
2.本船修理工程的技術(shù)要求和驗收標(biāo)準(zhǔn)，按雙方簽訂的《技術(shù)協(xié)議》執(zhí)行。在試驗和試航中，船檢局及委托方提出的屬承修方修理工程中的缺陷和遺漏項目，承修方應(yīng)及時修復(fù)和完成。若不屬承修方修理工程的范圍而又需要承修方修理時，則可按加帳工程處理。
3.本船的碼頭試驗、試航及其他有關(guān)試驗，經(jīng)報驗合格后，承修方應(yīng)在______天內(nèi)向委托方提供有關(guān)證明文件資料。
第六條質(zhì)量保證
1.本船修理完工驗收后，經(jīng)承修方修復(fù)的固定部件保修期為六個月，運動部件保修期為三個月。在保修期內(nèi)，如屬承修方的修理質(zhì)量問題而引起的故障或缺陷，承修方應(yīng)及時予以免費修復(fù)。
2.若因委托方提供的配件、備件和器材的質(zhì)量問題或操作不當(dāng)而引起的故障、缺陷和損失，則應(yīng)由委托方負責(zé)。
第七條工程修理
1.在船舶修理施工中拆下的廢舊設(shè)備、材料及其他物品，除艉軸和推進器外，均應(yīng)由承修方處理。若屬委托方需要的舊件和設(shè)備，委托方應(yīng)在拆卸前以書面形式向承修方提出并須經(jīng)同意，拆卸后應(yīng)及時運走。
2.船舶在廠修理期間，非經(jīng)承修方同意，委托方不得外雇勞動力在船上進行有關(guān)工程的修理。在不影響承修方施工的情況下，承修方應(yīng)支持委托方船員的自修工作。但委托方必須在本船修理工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。
第八條工程付款
1.在本 合同生效 后，委托方應(yīng)在天內(nèi)即向承修方支付總修理費的______的工程預(yù)付款______萬元在修理進度達到二分之一工程期限時，委托方應(yīng)向承修方支付總修理費的______進度款______萬元余款在完工后______天內(nèi)一次結(jié)清。若委托方逾期付款，則應(yīng)按中國人*銀行逾期付款的有關(guān)規(guī)定辦理。
2.承修方憑《結(jié)帳單》由承修方開戶銀行向委托方開戶銀行托收。第九條速修費和滯修費在船舶修理工程提前完工或逾期完工時，雙方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц端傩拶M或滯修費，其計算方法如下：承修方每提前一天完工，委托方按本船總修理費的向承修方另行支付速修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。確屬承修方原因而逾期完工，則每逾期一天應(yīng)由承修方按總修理費的______向委托方支付滯修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。承修方應(yīng)在結(jié)帳單中將滯修費自動予以扣除并通知委托方。
第十條消防安全工作船舶修理期間的消防安全工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國交通部、公安部、中國*舶工業(yè)總公司1991年5月25日聯(lián)合發(fā)布的《船舶修理防火防爆管理規(guī)定》。
第十一條爭議的解決在執(zhí)行合同過程中，雙方如有爭議應(yīng)通過協(xié)商解決。若協(xié)商不成，則應(yīng)將爭議提交中國海事仲裁委員會，按照申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
第十二條其他
1.本合同未盡事項，可由雙方另行補充協(xié)議，該協(xié)議與原合同具有同等效力。
2.本合同自簽章之日起生效。
3.本合同正本一式兩份，雙方各執(zhí)一份，副本______份，其中一份送承修方所在地的合同管理機關(guān)備案。若雙方要求對合同進行鑒證，應(yīng)在承修方所在地的合同管理機關(guān)辦理鑒證手續(xù)。
委托方：____________承修方：____________
單位名稱（章）：______單位名稱（章）：______
地址：____________地址：____________
法定代表人：____________法定代表人：____________
委托 代理 人：____________委托代理人：____________
電話：____________電話：____________
電報掛號：____________電報掛號：____________
開戶銀行：____________開戶銀行：____________
帳號：____________帳號：____________
郵政編碼：____________郵政編碼：____________
第3篇 公司船舶維修合同
2023公司船舶維修合同編號：_______________委托方：_______________法定代表人：____________住所：___________________________電話：_________________郵政編碼：______________統(tǒng)一社會信用代碼：______________
承修方：________________法定代表人：_______________住所：________________電話：__________郵政編碼：_______________統(tǒng)一社會信用代碼：_______________
委托方委托承修方承擔(dān)船工程，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同，共同信守。
第一條工程范圍承修方根據(jù)委托方提出的《船舶修理工程單》(見附件)，經(jīng)雙方勘驗核對簽字后作為本船修理工程范圍的依據(jù)。
第二條加減賬工程
加賬工程應(yīng)由委托方代表在開工后四分之一的工程期限內(nèi)，以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認(rèn)。
若該加賬工程費用不超過本船總修理費的______，且其單項工程不影響工程期限時，則承修方可按常規(guī)修理項目修理。
若該加賬工程費用超過本船總修理費的______，或委托方在開工四分之一工程期限后提出的加賬工程，且其單項工程將影響工程期限時，則按照具體情況，雙方可對修理價格和工程期限另行協(xié)商確定，并簽訂補充協(xié)議。
減賬工程應(yīng)由委托方代表以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認(rèn)。
若承修方對委托方的減賬工程項目已發(fā)生了成本費用，則該費用仍應(yīng)由委托方承擔(dān)。
第三條工程價款本船修理費不含加減賬工程預(yù)定為人民幣______百______拾______萬______千______百______拾______元，其最終總價按本船完工出廠的實際修理項目結(jié)算。
第四條工程期限本船定于______年______月______日進廠，______年______月______日開工，______年______月______日完工，工程期限共計______天，其中在船塢、船排和船臺時間為______天。
第五條工程驗收
本船修理需提交船檢局檢驗的項目應(yīng)由委托方申請。
單項工程修理完工或檢驗合格，由委托方指派代表簽字驗收。
全部修理工程完工或碼頭試驗結(jié)束后，由雙方代表簽署船舶修理完工《總驗收書》作為交船的依據(jù)。
本船修理工程的技術(shù)要求和驗收標(biāo)準(zhǔn)，按雙方簽訂的《技術(shù)協(xié)議》執(zhí)行。
在試驗和試航中，船檢局及委托方提出的屬承修方修理工程中的缺陷和遺漏項目，承修方應(yīng)及時修復(fù)和完成。
若不屬承修方修理工程的范圍而又需要承修方修理時，則可按加賬工程處理。
本船的碼頭試驗、試航及其他有關(guān)試驗，經(jīng)報驗合格后，承修方應(yīng)在______天內(nèi)向委托方提供有關(guān)證明文件資料。
第六條質(zhì)量保證
本船修理完工驗收后，經(jīng)承修方修復(fù)的固定部件保修期為_____個月，運動部件保修期為_____個月。
在保修期內(nèi)，如屬承修方的修理質(zhì)量問題而引起的故障或缺陷，承修方應(yīng)及時予以免費修復(fù)。
若因委托方提供的配件、備件和器材的質(zhì)量問題或操作不當(dāng)而引起的故障、缺陷和損失，則應(yīng)由委托方負責(zé)。
第七條工程修理
在船舶修理施工中拆下的廢舊設(shè)備、材料及其他物品，除艉軸和推進器外，均應(yīng)由承修方處理。
若屬委托方需要的舊件和設(shè)備，委托方應(yīng)在拆卸前以書面形式向承修方提出并須經(jīng)同意，拆卸后應(yīng)及時運走。
船舶在廠修理期間，非經(jīng)承修方同意，委托方不得外雇勞動力在船上進行有關(guān)工程的修理。
在不影響承修方施工的情況下，承修方應(yīng)支持委托方船員的自修工作。
但委托方必須在本船修理工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。
第八條工程付款
在本合同生效后，委托方應(yīng)在_____天內(nèi)即向承修方支付總修理費的______的工程預(yù)付款______萬元(大寫：_____)在修理進度達到二分之一工程期限時，委托方應(yīng)向承修方支付總修理費的______進度款______萬元(大寫：_____)，余款在完工后______天內(nèi)一次結(jié)清。
若委托方逾期付款，則應(yīng)按中國人民銀行逾期付款的有關(guān)規(guī)定辦理。
承修方憑《結(jié)賬單》由承修方開戶銀行向委托方開戶銀行托收。
第九條速修費和滯修費在船舶修理工程提前完工或逾期完工時，雙方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц端傩拶M或滯修費，其計算方法如下：承修方每提前一天完工，委托方按本船總修理費的______向承修方另行支付速修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。
確屬承修方原因而逾期完工，則每逾期一天應(yīng)由承修方按總修理費的______向委托方支付滯修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。
承修方應(yīng)在結(jié)賬單中將滯修費自動予以扣除并通知委托方。
第十條消防安全工作船舶修理期間的消防安全工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)規(guī)定。
第十一條爭議的解決在執(zhí)行合同過程中，雙方如有爭議應(yīng)通過協(xié)商解決。
若協(xié)商不成，則應(yīng)將爭議提交______仲裁委員會，按照申請仲裁時現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。
仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
第十二條其他
本合同未盡事項，可由雙方另行補充協(xié)議，該協(xié)議與原合同具有同等效力。
本合同自簽章之日起生效。
本合同正本一式兩份，雙方各執(zhí)一份，副本______份，其中一份送承修方所在地的合同管理機關(guān)備案。
若雙方要求對合同進行鑒證，應(yīng)在承修方所在地的合同管理機關(guān)辦理鑒證手續(xù)。
委托方：____________________承修方：____________________
單位名稱(章)：_____________單位名稱(章)：_____________
法定代表人：________________法定代表人：________________
委托代理人：________________委托代理人：________________
開戶銀行：__________________開戶銀行：__________________
賬號：______________________賬號：______________________
簽訂時間：_____年____月___日簽訂時間：_____年____月___日
簽訂地點：__________________簽訂地點：__________________附件
《船舶修理工程單》
第4篇 船舶維修服務(wù)合同
2023船舶維修服務(wù)合同編號：_______________
簽訂地點：_______________
委托方：_______________
承修方：_______________
簽訂時間：_______年____月____日
委托方委托承修方承擔(dān)船工程，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同，共同信守。
第一條工程范圍承修方根據(jù)委托方提出的《船舶修理工程單》，經(jīng)雙方勘驗核對簽字后作為本船修理工程范圍的依據(jù)。
第二條加減帳工程
加帳工程應(yīng)由委托方代表在開工后四分之一的工程期限內(nèi)，以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認(rèn)。若該加帳工程費用不超過本船總修理費的______，且其單項工程不影響工程期限時，則承修方可按常規(guī)修理項目修理。若該加帳工程費用超過本船總修理費的______，或委托方在開工四分之一工程期限后提出的加帳工程，且其單項工程將影響工程期限時，則按照具體情況，雙方可對修理價格和工程期限另行協(xié)商確定，并簽定補充協(xié)議。
減帳工程應(yīng)由委托方代表以書面形式向承修方提出并經(jīng)雙方確認(rèn)。若承修方對委托方的減帳工程項目已發(fā)生了成本費用，則該費用仍應(yīng)由委托方承擔(dān)。
第三條工程價款本船修理費不含加減帳工程預(yù)定為人民幣______百______拾______萬______千______百______拾______元，其最終總價按本船完工出廠的實際修理項目結(jié)算。
第四條工程期限本船定于______年______月______日進廠，______年______月______日開工，______年______月______日完工，工程期限共計______天，其中在船塢船排和船臺時間為______天。
第五條工程驗收
本船修理需提交船檢局檢驗的項目應(yīng)由委托方申請。單項工程修理完工或檢驗合格，由委托方指派代表簽字驗收。全部修理工程完工或碼頭試驗結(jié)束后，由雙方代表簽署船舶修理完工《總驗收書》作為交船的依據(jù)。
本船修理工程的技術(shù)要求和驗收標(biāo)準(zhǔn)，按雙方簽訂的《技術(shù)協(xié)議》執(zhí)行。在試驗和試航中，船檢局及委托方提出的屬承修方修理工程中的缺陷和遺漏項目，承修方應(yīng)及時修復(fù)和完成。若不屬承修方修理工程的范圍而又需要承修方修理時，則可按加帳工程處理。
本船的碼頭試驗、試航及其他有關(guān)試驗，經(jīng)報驗合格后，承修方應(yīng)在______天內(nèi)向委托方提供有關(guān)證明文件資料。
第六條質(zhì)量保證
本船修理完工驗收后，經(jīng)承修方修復(fù)的固定部件保修期為六個月，運動部件保修期為三個月。在保修期內(nèi)，如屬承修方的修理質(zhì)量問題而引起的故障或缺陷，承修方應(yīng)及時予以免費修復(fù)。
若因委托方提供的配件、備件和器材的質(zhì)量問題或操作不當(dāng)而引起的故障、缺陷和損失，則應(yīng)由委托方負責(zé)。
第七條工程修理
在船舶修理施工中拆下的廢舊設(shè)備、材料及其他物品，除艉軸和推進器外，均應(yīng)由承修方處理。若屬委托方需要的舊件和設(shè)備，委托方應(yīng)在拆卸前以書面形式向承修方提出并須經(jīng)同意，拆卸后應(yīng)及時運走。
船舶在廠修理期間，非經(jīng)承修方同意，委托方不得外雇勞動力在船上進行有關(guān)工程的修理。在不影響承修方施工的情況下，承修方應(yīng)支持委托方船員的自修工作。但委托方必須在本船修理工程項目和進度安排以書面形式通知承修方。
第八條工程付款
在本合同生效后，委托方應(yīng)在天內(nèi)即向承修方支付總修理費的______的工程預(yù)付款______萬元在修理進度達到二分之一工程期限時，委托方應(yīng)向承修方支付總修理費的______進度款______萬元余款在完工后______天內(nèi)一次結(jié)清。若委托方逾期付款，則應(yīng)按中國人民銀行逾期付款的有關(guān)規(guī)定辦理。
承修方憑《結(jié)帳單》由承修方開戶銀行向委托方開戶銀行托收。第九條速修費和滯修費在船舶修理工程提前完工或逾期完工時，雙方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц端傩拶M或滯修費，其計算方法如下：承修方每提前一天完工，委托方按本船總修理費的 向承修方另行支付速修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。確屬承修方原因而逾期完工，則每逾期一天應(yīng)由承修方按總修理費的______向委托方支付滯修費，但其最高金額不得超過總修理費的______。承修方應(yīng)在結(jié)帳單中將滯修費自動予以扣除并通知委托方。
第十條消防安全工作船舶修理期間的消防安全工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國交通部、公安部、中國船舶工業(yè)總公司1991年5月25日聯(lián)合發(fā)布的《船舶修理防火防爆管理規(guī)定》。
第十一條爭議的解決在執(zhí)行合同過程中，雙方如有爭議應(yīng)通過協(xié)商解決。若協(xié)商不成，則應(yīng)將爭議提交中國海事仲裁委員會，按照申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
第十二條其他
本合同未盡事項，可由雙方另行補充協(xié)議，該協(xié)議與原合同具有同等效力。
本合同自簽章之日起生效。
本合同正本一式兩份，雙方各執(zhí)一份，副本______份，其中一份送承修方所在地的合同管理機關(guān)備案。若雙方要求對合同進行鑒證，應(yīng)在承修方所在地的合同管理機關(guān)辦理鑒證手續(xù)。
委托方：____________承修方：____________
單位名稱(章)：______單位名稱(章)：______
地址：____________地址：____________
法定代表人：____________法定代表人：____________
委托代理人：____________委托代理人：____________
電話：____________電話：____________
電報掛號：____________電報掛號：____________
開戶銀行：____________開戶銀行：____________
帳號：____________帳號：____________
郵政編碼：____________郵政編碼：____________
