甲方（公司）：
法定代表人：
乙方（員工）：
身份證號(hào)碼：
員工工號(hào):
根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)勞動(dòng)法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成本協(xié)議：
一、乙方于_______年_______月_______日入職甲方，甲乙雙方簽訂的最后一期勞動(dòng)合同期限為_(kāi)______年_______月_______日至_______年_______月_______日?，F(xiàn)乙方因不能從事原工作，也不能從事由甲方另行安排的工作，根據(jù)乙方的申請(qǐng)，雙方同意于_______年_______月_______日提前解除勞動(dòng)合同關(guān)系。
二、甲方與乙方結(jié)清以下款項(xiàng)：
1、至勞動(dòng)合同關(guān)系解除之日止乙方醫(yī)療期工資_______元。
2、甲方發(fā)給乙方相當(dāng)于_______個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)______元。
3、甲方向乙方額外支付相當(dāng)于_______個(gè)月工資代通知金人民幣_(tái)______元。
4、甲方向乙方支付相當(dāng)于_______個(gè)月工資的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)人民幣_(tái)______元。
上述1、2、3、4項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)______元，乙方同意現(xiàn)金領(lǐng)取或由甲方支付到乙方工資帳戶(hù)中。
三、乙方應(yīng)于簽訂本協(xié)議當(dāng)日內(nèi)向甲方交回工作服、廠牌等屬于公司的物品，甲方給乙方開(kāi)具離職證明。
四、乙方承諾由其自行決定是否申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，甲方將提供協(xié)助。
五、乙方應(yīng)自本協(xié)議簽署之日起1個(gè)工作日內(nèi)辦理工作交接手續(xù)，工作交接辦結(jié)時(shí)，甲方與乙方結(jié)清工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，乙方同意此后放棄向有關(guān)機(jī)構(gòu)（包括乙方、勞動(dòng)部門(mén)、仲裁委和法院等）主張其它工資（含加班工資）、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、社會(huì)保險(xiǎn)、患病待遇等相關(guān)之權(quán)利。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
（以下空白無(wú)正文）
甲方（蓋章）：
授權(quán)代表：
乙方（簽字畫(huà)押）：
年 月 日
