醫(yī)院管理制度范本

醫(yī)院管理制度是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全的關(guān)鍵工具，它旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部運作，提升醫(yī)療團(tuán)隊效率，優(yōu)化資源配置，同時保障醫(yī)患權(quán)益。通過明確職責(zé)、設(shè)定流程、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，管理制度能降低運營風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

包括哪些方面

一套完整的醫(yī)院管理制度應(yīng)涵蓋以下幾個核心領(lǐng)域：

1. 組織架構(gòu)與職責(zé)：定義各部門和崗位的職能，明確權(quán)責(zé)分配。

2. 醫(yī)療服務(wù)管理：包括診療規(guī)范、病歷管理、醫(yī)療質(zhì)量控制等。

3. 人力資源管理：涵蓋招聘、培訓(xùn)、績效考核、員工福利等。

4. 財務(wù)管理：預(yù)算編制、成本控制、財務(wù)報告等。

5. 設(shè)備與物資管理：設(shè)備采購、維護(hù)、報廢，藥品與耗材的采購與使用。

6. 安全與風(fēng)險管理：應(yīng)急預(yù)案、患者安全、信息安全等。

7. 公共關(guān)系與社區(qū)服務(wù)：對外溝通、健康宣教、公益活動等。

重要性

醫(yī)院管理制度的重要性體現(xiàn)在：

1. 提升服務(wù)質(zhì)量：通過標(biāo)準(zhǔn)化流程，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

2. 保障醫(yī)患權(quán)益：明確權(quán)利義務(wù)，減少糾紛，提高患者滿意度。

3. 促進(jìn)內(nèi)部協(xié)作：清晰的職責(zé)分工，促進(jìn)團(tuán)隊間的有效配合。

4. 規(guī)避法律風(fēng)險：遵守法規(guī)，防止因管理不當(dāng)引發(fā)的法律問題。

5. 優(yōu)化資源配置：合理規(guī)劃，提高資源使用效率，降低成本。

方案

1. 制定全面的規(guī)章制度：根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定詳細(xì)的操作規(guī)程和政策，確保每個環(huán)節(jié)都有章可循。

2. 建立培訓(xùn)機制：定期對員工進(jìn)行制度培訓(xùn)，增強其理解和執(zhí)行能力。

3. 實施監(jiān)控與評估：設(shè)立內(nèi)部審計部門，定期檢查制度執(zhí)行情況，及時調(diào)整和完善。

4. 鼓勵反饋與改進(jìn)：鼓勵員工提出改進(jìn)建議，形成持續(xù)改進(jìn)的機制。

5. 強化領(lǐng)導(dǎo)力：管理層需以身作則，模范遵守制度，樹立良好榜樣。

6. 適時更新制度：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和社會需求的變化，定期更新管理制度，保持其適應(yīng)性。

通過上述方案的實施，醫(yī)院管理制度將成為推動醫(yī)院健康發(fā)展的重要引擎，為提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)患權(quán)益、提升醫(yī)院競爭力提供有力支撐。

醫(yī)院管理制度范本

目錄

• 第一篇：醫(yī)院管理制度1
• 第二篇：中醫(yī)醫(yī)院管理制度
• 第三篇：醫(yī)院管理制度
• 第四篇：愛嬰醫(yī)院管理制度
• 第五篇：愛嬰醫(yī)院管理制度

醫(yī)院管理制度

第一章醫(yī)療規(guī)章制度

第一節(jié)共同制度

一、請示報告制度

凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：

1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。

4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。

5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會上發(fā)生沖突時。

8、需要重大的經(jīng)濟開支時。

二、醫(yī)師值班交接班制度

各科在非辦公時間及假、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。

每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。

各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。

值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。

值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。

值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時，必須立即前往。

值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。

三、院總值班制度

院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。

負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。

值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。

總值班人員，按時認(rèn)真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。

值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機動車輛。

值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。

每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。

四、消毒隔離制度

醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。

各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。

門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。

傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。

全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。

全院醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。

五、處方制度

處方權(quán)限

1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長批準(zhǔn)，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。

2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。

3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。

4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。

處方書寫

1、處方原則上用中文，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項應(yīng)按實足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。

3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。

4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?/p>

處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。

六、查對制度

查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯一項重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。

臨床科室

1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時，要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時后方可處理。

6、值班護(hù)士查對醫(yī)囑時不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。

7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細(xì)核對，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。

手術(shù)室

l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點復(fù)核1次。

藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。

血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)做正反定型。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。

檢驗科

1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。

放射科

1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。

2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

供應(yīng)室

l、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

特殊檢查室

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

七、護(hù)理人員會議制度

1、護(hù)理部部務(wù)會：每周一次，由護(hù)理部主任主持，總結(jié)本周工作，研究部署下周的工作和上級交辦的各項任務(wù)。

2、護(hù)士長會議：每月召開一次，由護(hù)理部主任或副主任主持，總結(jié)護(hù)理工作，公布檢查評比情況，交流先進(jìn)經(jīng)驗，指出存在問題，研究解決辦法，布置新的工作任務(wù)。特殊情況下，可臨時召開會議。

3、全體護(hù)士會議：每半年召開一次。由護(hù)理部主任或副主任主持，請院領(lǐng)導(dǎo)參加，進(jìn)行半年工作總結(jié)，弘揚成績，表彰先進(jìn)，指出存在問題、制訂改進(jìn)措施，布置今后的護(hù)理工作任務(wù)和要求。

4、護(hù)理晨會：每日早晨上班利用半小時時間召開由護(hù)士長主持進(jìn)行護(hù)理日夜交接班，護(hù)士長傳達(dá)上級會議精神和安排護(hù)理工作計劃，進(jìn)行護(hù)士業(yè)務(wù)提問及護(hù)理教學(xué)提問等。

5、將查房內(nèi)容及解決的問題做好記錄。

八、請銷假制度

（一）探親假

1、工作滿一年的正式職工與配偶不住在一地，又不能在公休節(jié)假日團(tuán)聚的，可享受探望配偶待遇，每年30天。職工與父母都不住在一起，又不能在公休節(jié)假日團(tuán)聚的，可以享受探望父母親假期，每年20天。職工與父母一方能夠在公休節(jié)假日團(tuán)聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及喪偶職工探望父母的，每年享受探親假一次，假期為20天。已婚職工探望父母親，每4年給假一次，假期為20天。

2、職工探親原則上一次休完。特殊情況經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)分兩次休完的，只報銷一次往返路費。

3、職工配偶是軍隊干部的，軍隊干部一方如果已經(jīng)利用年休假探親，職工一方因特殊情況需要再到部隊探親時，經(jīng)批準(zhǔn)，可給假一次，假期最多不超過30天。假期工資照發(fā)，往返路費本人自理；軍隊干部一方因工作需要當(dāng)年不能利用年休假到職工一方團(tuán)聚的，職工一方可按探親規(guī)定享受休假和報銷往返路費。

4、職工學(xué)徒、見習(xí)、試用期間不享受探親假。

5、女職工到配偶地點生育，享受生產(chǎn)假，不享受當(dāng)年探親假，路費可按探親規(guī)定報銷一次。

6、職工的配偶與職工的父母同居一地的，可在探望配偶時，同時探望父母親。不再另給探望父母假。

7、職工在探親期間，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，應(yīng)持當(dāng)?shù)亟煌ú块T證明，向人事科申報。

9、在3月底以前結(jié)婚的職工，可享受當(dāng)年度探望配偶假；當(dāng)年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累計3個月，當(dāng)年不能再享受任何探親假。

10、“五一、國慶、元旦、春節(jié)假不包括在探親假之內(nèi)。

（二）病假

工作人員因病不能上班者，必須持本院保健醫(yī)生的診斷證明，經(jīng)所在科室同意方可休息。非保健醫(yī)生開的病假條一律無效。

大、中專畢業(yè)生見習(xí)期間請病、事假，相應(yīng)延長見習(xí)期。

凡探親、事假、工休等在外地因急病就診的職工，應(yīng)持當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出示的證明、病歷、化驗單到保健科換病假條辦理手續(xù)，否者一律按曠工對待，不給報銷醫(yī)藥費。

工作人員病愈要求恢復(fù)工作，需經(jīng)副主任醫(yī)師以上專家出具證明和醫(yī)務(wù)科審批，確實可以恢復(fù)工作的方可復(fù)工。但復(fù)工后，不能勝任工作又請病假，則應(yīng)將其復(fù)工前后的病假時間連續(xù)計算。

關(guān)于病假期間的待遇，按國務(wù)院國發(fā)52號文《國家機關(guān)工作人員病休期間的生活待遇的規(guī)定》執(zhí)行。

（三）事假

職工個人事情盡量利用工休假和節(jié)假日處理，一般不準(zhǔn)請事假。因事必須請假者，應(yīng)事先辦理請假手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行審批權(quán)限，3天以下由科主任批準(zhǔn)，分別報醫(yī)務(wù)科護(hù)理部同意，人事科備案，3天以上由主管領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅?、護(hù)士長請事假需經(jīng)分管院長批準(zhǔn)，因公外出或病休要告訴主管職能科室，以便安排工作。除特殊情況，電話請假、捎口信、捎假條及信件請假續(xù)假，一律無效，如缺勤按曠工處理。事假期間的待遇按本院規(guī)定執(zhí)行。一年內(nèi)病事假累計超過6個月的，扣除工齡一年。

（四）產(chǎn)假、婚假、節(jié)育手術(shù)假，均按省“計劃生育條例”執(zhí)行，由保健科同意，院計生辦審批，人事科備查。

（五）喪假

工作人員父母、配偶、子女死亡，給喪假3天，超過三天按事假對待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需時間不計在喪假之內(nèi)。

（六）公傷

職工因工負(fù)傷，應(yīng)根據(jù)勞動部門有關(guān)規(guī)定，經(jīng)技術(shù)委員會討論鑒定。確認(rèn)為工傷后，寫出書面材料，按有關(guān)工傷規(guī)定享受假期工資和福利待遇。

九、掛號室工作制度

1、工作人員在開診前15分鐘即應(yīng)掛號。

2、按規(guī)定在處方上認(rèn)真填寫初診病人姓名、性別、年令、工作單位、醫(yī)保號、就診科別、日期等。

3、必須做好當(dāng)天掛號前與次日掛號的準(zhǔn)備工作，如各科掛號券、初診門診病歷、掛號收據(jù)等。

4、按規(guī)定填好報表，及時將掛號費收入上交收款員，并到財務(wù)科進(jìn)行銷賬。

5、工作人員必須嚴(yán)守崗位、認(rèn)真負(fù)責(zé)、態(tài)度和藹、文明用語、服務(wù)周到。

永州華偉醫(yī)院管理制度與人員崗位職責(zé)

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室,調(diào)查研究,直接掌握情況,抓好典型,協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進(jìn)。

2、深入科室,圍繞患者安全,重點了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研,、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量,患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作的意見和建議,表揚好人好事,改進(jìn)工作。

3 、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐,如查房,重大手術(shù),疑難病例的會診,危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

（二） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度

1、醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房,各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加,深入到一線科室,重點檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況,聽取患者和臨床科室職工的意見和要求,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2、行政查房前,相關(guān)職能科室要到基層了解情況,聽取意見反映,作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題,圍繞主題展開。

3、認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋,并在下一次查房時作匯報。

（三） 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會議,評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題,提出改進(jìn)意見與措施,并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標(biāo),對存在的不良事件與缺陷,要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見,形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。

3、 每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的"醫(yī)療質(zhì)量與安全管理"全院專題工作會議,以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1、 院務(wù)會：由院長主持,院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會成員和有關(guān)人員參加。每二周一次,傳達(dá)上級指示,研究和安排工作。

2、 院周會：由正,副院長主持,科主任,護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次,傳達(dá)上級指示,小結(jié)上周工作,布置本周工作。

3、 科主任會：由正,副院長主持,科主任或負(fù)責(zé)人參加,匯報研究及交流醫(yī)療,管理,科研,教學(xué)等工作情況。

4、 科周會：由科室正,副主任主持,病房,門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次,傳達(dá)上級指示,研究和安排本周工作。

5、 科務(wù)會：由科室正,副主任主持,全科人員參加。每月一次,檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況,總結(jié)和布置工作。

6、 護(hù)士長例會：由護(hù)理部正,副主任或正,副總護(hù)士長主持,各科室,病區(qū)護(hù)士長參加。每二周一次,總結(jié)上周護(hù)理工作,布置本周護(hù)理工作。

7、門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正,副主任主持,所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加,每月一次,研究解決醫(yī)療質(zhì)量,工作人員的服務(wù)態(tài)度,急診搶救,病人就診以及門,急診管理等有關(guān)問題,協(xié)調(diào)各科工作。

8、 晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持,全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開,進(jìn)行交接班,聽取值班人員匯報,解決醫(yī)療,護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題,布置當(dāng)日工作。

9、 住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開,患者代表參加。院每季一次,科室一般

每月一次,聽取并征求住院患者及家屬的意見,相互溝通,增進(jìn)了解和信任,改進(jìn)工作。

10、 醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持,相關(guān)職能管理與醫(yī)療,護(hù)理,醫(yī)技科主任或負(fù)責(zé)人參加,匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷,提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。

11、黨政聯(lián)度會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。

三、請示報告制度

凡有下列情況,必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1、當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時。

2、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。

3、有重大手術(shù),重要臟器切除,截肢,首次開展的新手術(shù),新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。

4、將要實施緊急搶救生命的手術(shù)而患者家屬不在時。

5、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯,損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。

6、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的患者時;

7、 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時。

8、需增補,修改醫(yī)院規(guī)章制度,技術(shù)操作常規(guī)時。

9、 工作人員因公出差,院外會診,參加會診,接受院外任務(wù)時。

10、 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí),接受來院進(jìn)修人員等。

11、 國內(nèi),外學(xué)者來院訪問,交流,開展臨床診療活動。

四、院總值班制度

1、 醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo),職能部門和有關(guān)人員參加,負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù),行政和臨時事宜,及時傳達(dá),處理上級指示和緊急通知,簽收重要文件,承接未辦事項.負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2、按二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療工作量需要,可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班,由醫(yī)療管理職能部門及臨床,醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。

3、 總值班應(yīng)掌握全院重患情況,對病危患者,要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情況,協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題,掌握外轉(zhuǎn)病人的情況,了解轉(zhuǎn)診原因,根據(jù)規(guī)定做出決定,做好記錄,交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。

4.、醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限,總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄,認(rèn)真交接班,不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1.、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程.成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組,每年至少開會四次。

2.、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù),提高衛(wèi)生與健康意識,增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。

3、 要認(rèn)真搞好室內(nèi),環(huán)境和個人衛(wèi)生,切實貫徹飲食衛(wèi)生"五,四"制,認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度,搞好污水,污物,垃圾處理,防止污染和交叉感染。

4、醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療感染管理原則。

5、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合,建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。

6、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查,競賽,評比,定期公布檢查結(jié)果。

7、有計劃地植草,種樹,美化環(huán)境。

8、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作,按國家規(guī)定,對"三廢"進(jìn)行無害化處理。

六、病歷管理制度

1、由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)。

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度

1.、醫(yī)院必須建立和健全登記,統(tǒng)計制度。

2.、各種醫(yī)療登記,要填寫完整,準(zhǔn)確,字跡清楚,并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記,并按時填報患者流動日報。

2.2 門診各科應(yīng)填寫好患者流動情況和門診登記。

2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

2.4做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。

3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計,至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率,臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量,質(zhì)量等。

4、 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo),定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量,從中總結(jié)經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)問題,改進(jìn)工作.

5.、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作,按期完成各項統(tǒng)計報表,經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后,上報衛(wèi)生行政部門。

6.、醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息hs 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計工作。

本制度按二級醫(yī)院的管理模式

永州華偉醫(yī)院

2014-8-10

管理制度

1.檢驗方法保證制度

（1）根據(jù)臨床要求選擇開展的檢驗項目，必須滿足臨床需要各實驗室使用的檢驗方法必須能獲得準(zhǔn)確、可靠的實驗數(shù)據(jù)，必須得到中國 藥品監(jiān)督管理局（sda）的批準(zhǔn)認(rèn)可。

（2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。

（3）所用檢驗方法的質(zhì)量必須有校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控程序作保證。

（4）操作人員必須無條件地執(zhí)行科室規(guī)定的檢驗方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序。

2. 檢驗方法和/或試劑更換程序

（1）檢驗方法或試劑更換前必須書面申請，說明更換原因，報科主任或分管主任批準(zhǔn)后才能更換。

（2）在使用新方法、試劑之前應(yīng)作評價工作，內(nèi)容包括：1）方法對比及偏差評估（nccls文件ep9-a），以了解兩方法測定 得到的結(jié)果是否相同或差異是否在充許范圍內(nèi)；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評估（nccls文件ep10-t2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。

（3）更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據(jù)，更換方法應(yīng)采用國際或國家有關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)或雜志公布的推薦方法，要有符合醫(yī)學(xué)檢驗要求 的程序，包括采樣、處理、運輸、貯存、檢查項目的準(zhǔn)備等。

（4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準(zhǔn)確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗結(jié)果的報告范圍、線性、參 考值范圍、校準(zhǔn)程序和室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則等。

3. 儀器使用維護(hù)制度

（1）科室應(yīng)保證所有儀器設(shè)備經(jīng)常處于常規(guī)或急診需要的正常工作狀態(tài)。

（2）每一種大型精密儀器設(shè)備均應(yīng)建立一份詳細(xì)的檔案，其內(nèi)容應(yīng)包括：⑴儀器設(shè)備名稱；⑵儀器的型號；⑶生產(chǎn)或銷售產(chǎn)商及維修服 務(wù)者的名稱、地址及聯(lián)系方式；⑷儀器編號；⑸所屬單位的儀器設(shè)備編號；⑹購置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點；⑼電源要求； ⑽操作手冊或使用說明書；⑾使用記錄；⑿故障出現(xiàn)及維修保養(yǎng)記錄；⒀責(zé)任人。

（3）操作人員應(yīng)懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進(jìn)行規(guī)范操作。儀器責(zé)任人應(yīng)參與新購置儀器的安裝調(diào)試和崗前培訓(xùn)。

（4）儀器保養(yǎng)，分為預(yù)防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)。一般在儀器設(shè)備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每 天開始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作；預(yù)防性保養(yǎng)指定期（1周，1月）做的保養(yǎng)工作。有些另配件、材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn) 象，有時亦要定期更換。

4．試劑訂購制度

（1）科室試劑訂購計劃經(jīng)科主任簽字后，由科秘書統(tǒng)一報醫(yī)學(xué)工程處或試劑部。各室試劑訂購計劃由各室負(fù)責(zé)人根據(jù)使用量和庫存量每 周二和周五兩次以書面形式報科秘書。

（2）新購或更換試劑由科室提出意見或申請。所購試劑均應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)。應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量、價格、售后服務(wù)等方面的比較，杜絕偽劣產(chǎn)品 。

（3）不得在訂購過程中為個人謀取私利。

5．環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任制

（1）科內(nèi)應(yīng)保持整潔舒適的工作環(huán)境。

（2）嚴(yán)格按照環(huán)保、防疫部門及醫(yī)院感染條例的要求，對科內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任區(qū)明確分工，

嚴(yán)格檢查。

（3）各室物品器具擺放應(yīng)整潔有序，工作完畢后須對相應(yīng)設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行消毒?？苾?nèi)設(shè)施如有損壞影響使用或有礙整潔，應(yīng)及時報告。

（4）在打掃衛(wèi)生時不得任意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用的電源插頭，檢驗儀器由使用人員負(fù)責(zé)清潔，儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)清潔由維修工程師負(fù) 責(zé)。

（5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥善保管，各級人員都應(yīng)按規(guī)定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。

（6）每天各室應(yīng)更換垃圾袋，儲放于指定地點，垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈。垃圾應(yīng)分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,所有垃圾均應(yīng)高 壓滅菌后棄去。

（7）護(hù)工工作時應(yīng)穿工作服、帶手套，運送垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得離開，不能讓污染物處于無人照管的狀況。

（8）科室對新來的護(hù)工應(yīng)進(jìn)行上崗前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。使他們了解環(huán)境衛(wèi)生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責(zé)，了解各種 清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識，了解處理各種垃圾的要求。

6．實驗室安全管理制度

（1）臨床實驗室安全管理的目的：按照國家頒布的法令、法規(guī)和單位制訂的安全生產(chǎn)工作管理規(guī)定，保障工作人員、病人和進(jìn)入臨床實 驗室人員的安全，保證儀器設(shè)備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環(huán)境和條件下完成日常工作。

（2）建立安全管理體系即科室安全生產(chǎn)管理小組，實行安全事故行政責(zé)任追究制。

（3）對劇毒化學(xué)藥品，各類菌（毒）株，壓力設(shè)備和貴重儀器責(zé)任到人。進(jìn)行安全教育和安全督查。

（4）電、水、煤氣使用的安全：對科室用電總負(fù)荷予以測算，并留有余地，防止超負(fù)荷。

不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替 ，以防止電路起火。所有電插座必須安全接地。對大型貴重儀器應(yīng)根據(jù)儀器設(shè)備的要求和工作性質(zhì)配備穩(wěn)壓器和不間斷電源。使用電爐時 一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化氣時要有人看守，以防燃?xì)馔庑拱l(fā)生事故，使 用完畢后一定要關(guān)好開關(guān)。下班前一定要檢查水、電、燃?xì)忾_關(guān)，關(guān)好門窗，注意防盜。

（5）使用強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災(zāi)和爆炸等事件的發(fā)生 。

（6）對工作中可能發(fā)生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應(yīng)有應(yīng)急處理預(yù)案。

（7）防火設(shè)施各室內(nèi)保持走廊通道暢通，便于火警時人員安全撤離。應(yīng)備有足夠數(shù)量的滅火器和防火沙箱。

7．投訴處理制度

（1）科室每天有一位行政主任主要負(fù)責(zé)接待、處理投訴。

（2）每位職工都必須認(rèn)真接受病人和臨床醫(yī)師在服務(wù)和質(zhì)量上的投訴，不得推諉。

（3）科室實行“首問、首接負(fù)責(zé)制”，對任何投訴均必須受理。

（4）接受患者投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→耐心解釋→有錯賠禮→是錯必糾→必要時賠償患者的經(jīng)濟損失→讓投訴者滿意 。

（5）接受臨床醫(yī)師投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→及時改正→改進(jìn)工作→避免同類錯誤。

（6）科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進(jìn)行歸納和分析，找出問題所在，提出改進(jìn)方案，為進(jìn)入下一個質(zhì)控環(huán)節(jié)做好準(zhǔn)備。

8． 人員培訓(xùn)制度

（1）全科員工均享有繼續(xù)教育的權(quán)利，同時也有不斷學(xué)習(xí)、不斷更新知識，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的義務(wù)。

（2）科室固定一名行政主任專門負(fù)責(zé)人才培養(yǎng)、人員培訓(xùn)，并盡可能地為員工提供外出學(xué)習(xí)的機會。

（3）科室每兩周舉行一次業(yè)務(wù)講座，全年不少于24次。

（4）有計劃地對科室各級人員進(jìn)行分層培訓(xùn)，培訓(xùn)方法有自學(xué)、進(jìn)修、參觀、交流等，以自學(xué)為主。

（5）新來的工作人員必須經(jīng)過上崗培訓(xùn)方可簽發(fā)報告單，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。

（6）檢驗士必須參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于20次，應(yīng)主動自學(xué)本專業(yè)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本理論，每年參加實習(xí)生的出 科考試。

（7）檢驗師應(yīng)積極參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于15次，應(yīng)能勝任全科各實驗室的工作，掌握儀器的使用，主動自學(xué)，必須在任職 期滿后能一次性通過職稱考試。

（8）主管檢驗師應(yīng)主動參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年不少于10次，積極自學(xué)了解本學(xué)科發(fā)展動態(tài)，每年在科室開展業(yè)務(wù)講座1～2次。

（9）主任、付主任檢驗師應(yīng)能夠了解本學(xué)科發(fā)展動態(tài)和前沿知識每年應(yīng)撰寫有價值的綜述1～2篇，舉行講座1～2次。

（10）科室開展較大的“三新項目”或引進(jìn)萬元以上儀器時，應(yīng)重點培養(yǎng)1～2名工作人員作為項目或儀器負(fù)責(zé)人。

9．進(jìn)修、實習(xí)生帶教管理制度

（1）科室固定一名行政主任專門負(fù)責(zé)進(jìn)修、實習(xí)生的帶教工作。

（2）進(jìn)修、實習(xí)生在各實驗室工作期間由室負(fù)責(zé)人管理。室負(fù)責(zé)人是進(jìn)修、實習(xí)生的主要帶教老師，其他工作人員均有責(zé)任對進(jìn)修、實 習(xí)生進(jìn)行講解、示范和操作指導(dǎo)。

（3）進(jìn)修、實習(xí)生的整個檢測過程必須在本室工作人員的指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行，化驗單必須由本室工作人員審核、簽發(fā)。

（4）所有進(jìn)修、實習(xí)生必須全程參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實習(xí)結(jié)束必須參加出科考試。

（5）大學(xué)本科生實習(xí)結(jié)束后要求每人撰寫畢業(yè)論文一篇。

（6）進(jìn)修、實習(xí)生請假3天以內(nèi)必須由室負(fù)責(zé)人和分管主任共同批準(zhǔn)，請假超過3天必須由醫(yī)院教育科批準(zhǔn)，超過1周必須由醫(yī)院和所 在單位共同批準(zhǔn)。

10． 信息管理制度

（1）檢驗科信息管理系統(tǒng)由功能、信息、組織管理、資源、培訓(xùn)、質(zhì)量管理、聯(lián)機檢索和遠(yuǎn)程通訊等組成。

（2）科室應(yīng)采用通用性能高的軟件系統(tǒng)，同時應(yīng)考慮到與院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)?shù)仄渌麢z驗結(jié)構(gòu)以及檢驗中心的連接，實現(xiàn)資源共享。

（3）檢驗科所有患者檢驗信息應(yīng)列入網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。

（4）科室設(shè)有專人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理，不同的操作者限制不同的操作權(quán)限。

（5）所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)連接的計算機一律不準(zhǔn)外來磁盤上機操作，以防病毒污染。

（6）計算機內(nèi)信息應(yīng)定期備份。

愛嬰醫(yī)院管理制度

【制度】

1.愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立促進(jìn)愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo)小組.正副組長由院長和主管院領(lǐng)導(dǎo)兼任,組員由婦 產(chǎn)科,預(yù)防保健科,護(hù)理部,醫(yī)務(wù)科,總務(wù)科等部門的人員及有關(guān)專家組成 愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,負(fù)責(zé)日常工作,辦公室主任由產(chǎn)科主任擔(dān)任.各愛嬰醫(yī)院 要把愛嬰行動的工作列入全院工作的管理目標(biāo),要有工作制度,年度計劃和總結(jié).

2.愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對全院所有接觸母嬰的醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行一次有關(guān)母乳喂養(yǎng)新 知識的培訓(xùn),新上崗工作人員須按規(guī)定接受母乳喂養(yǎng)及哺乳管理培訓(xùn),考核合格后方能上崗.

3.從早孕建卡開始,就對孕產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行不少于3小時的母乳喂養(yǎng)健康教育,把母乳 喂養(yǎng)的好處及處理辦法告知孕產(chǎn)婦及家屬,使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧.孕婦學(xué)校同時應(yīng)講授孕期的注意事項,孕產(chǎn)期營養(yǎng)和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理的重要性,分娩的先兆等內(nèi)容,并及時登記在《孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理手冊》上.

4.產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后,應(yīng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識復(fù)訓(xùn)和提問;新生兒出生后半小時內(nèi)要進(jìn)行母嬰皮膚早接觸,持續(xù)30分鐘以上;當(dāng)嬰兒有覓食反射時,助產(chǎn)人員應(yīng)協(xié)助做好早吸吮.剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦,在手術(shù)臺上可先行母嬰手拉手,臉貼臉,術(shù)后送回愛嬰?yún)^(qū),產(chǎn)婦能夠作出應(yīng)答

后30分鐘內(nèi),即開始母嬰皮膚接觸,持續(xù)30分鐘以上,并幫助早吸吮.

5.愛嬰?yún)^(qū)工作人員要熱情接待每一對母嬰,母嬰到愛嬰?yún)^(qū)2小時內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng).愛嬰?yún)^(qū)實行母嬰同室,當(dāng)母嬰分離時應(yīng)指導(dǎo)母親如何保持泌乳,鼓勵按需哺乳.

6.愛嬰?yún)^(qū)實行24小時護(hù)理責(zé)任制,醫(yī)護(hù)人員每1～2小時至少應(yīng)巡視母嬰一次,要有專職人員協(xié)助母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng).

7.堅持產(chǎn)科醫(yī)生三級查房制度和新生兒科醫(yī)生每日到愛嬰?yún)^(qū)查房制度.對高危產(chǎn)婦及嬰兒 應(yīng)嚴(yán)密觀察,重點交班,發(fā)現(xiàn)異常情況,及時處理.

8.除母乳外,禁止給新生嬰兒喂任何食物或飲料,除非有醫(yī)學(xué)指征.不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭或使用橡皮奶頭作為安慰物.

9.不接受任何代乳品的饋贈,不使用宣傳代乳品的物件.

10.出院后繼續(xù)支持母乳喂養(yǎng),醫(yī)院設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢門診和咨詢熱線電話,建立產(chǎn)后隨訪制度,將出院產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給母乳喂養(yǎng)支持組織.

【監(jiān)督檢查】

1.醫(yī)院愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每季度對本院母乳喂養(yǎng)工作進(jìn)行檢查,并作記錄備查.區(qū)愛嬰行動評估小組,每半年一次對本區(qū)愛嬰行動工作進(jìn)行復(fù)查評估.市愛嬰行動評估組,每年開展一次全市性抽樣評估工作.

2.愛嬰行動的復(fù)查評估工作不事先通知,受檢醫(yī)院平時應(yīng)堅持做好服務(wù)工作.

3.復(fù)查內(nèi)容主要是"五個堅持,一個提高".

五個堅持是指:

堅持早接觸,早吸吮,早開奶;

堅持母嬰同室及有關(guān)配套工作;

堅持對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及對孕產(chǎn)婦開展健康教育;

堅持"三不準(zhǔn)"即不準(zhǔn)將奶瓶,奶粉,橡皮奶頭帶入愛嬰?yún)^(qū),不準(zhǔn)接受奶粉商的

饋贈,不得在醫(yī)院范圍內(nèi)張貼嬰兒奶粉廣告和使用宣傳代乳品的物品;

堅持母乳喂養(yǎng)的社區(qū)支持組織并適時開展活動.一個提高是指:努力提高住院期間及出生4個月的母乳喂養(yǎng)率.

4.工作人員及孕產(chǎn)婦的考核復(fù)查按《愛嬰醫(yī)院評估復(fù)查問卷》及《深圳市愛嬰醫(yī)院管理辦法》進(jìn)行,重點評估愛嬰?yún)^(qū)的管理.

5.復(fù)查工作結(jié)束后,當(dāng)即對受檢單位及其主管部門反饋復(fù)查結(jié)果.

對復(fù)查不合格單位,給予"黃牌"警告,限期三個月進(jìn)行整改.三個月后經(jīng)自評合格 ,可向區(qū),市衛(wèi)生局提出復(fù)查申請.經(jīng)專家組復(fù)查合格,可取消"黃牌".

被"黃牌"警告的單位如再次復(fù)查仍不合格,隨即取消愛嬰醫(yī)院的資格,同時取消其享受愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科母嬰同室收費標(biāo)準(zhǔn).

被摘牌單位,要經(jīng)一年開展再次創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動,條件成熟后再向市愛嬰行動領(lǐng)導(dǎo) 小組辦公室重新提出評審申請.

圍產(chǎn)兒,5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡病例報告制度

【制度】

1.各級醫(yī)療保健單位,出現(xiàn)圍產(chǎn)兒,新生兒及5歲以下兒童死亡,一律由經(jīng)治醫(yī)師及時, 準(zhǔn)確地填寫《圍產(chǎn)兒,小兒死亡報告卡》,該卡由所在科護(hù)士長收存,每月初由該院預(yù)防保健科人員核實,收取,并隨月報表按時報區(qū)婦幼保健院;區(qū)婦幼保健院每季度按規(guī)定報市婦幼保健院.

2.各級醫(yī)療保健單位,發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡,一律由經(jīng)治醫(yī)師及時,準(zhǔn)確地填寫《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》,12小時內(nèi)通知本院預(yù)防保健科;預(yù)防保健科人員及時派人收取《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》,24小時內(nèi)電話報告區(qū)婦幼保健院.醫(yī)院按月將報告卡報區(qū)婦幼保健院,區(qū)婦幼保健院按季將卡匯總報市婦幼保健院.

【監(jiān)督檢查】

1.各醫(yī)療保健單位每季度進(jìn)行一次圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報自查,并作記 錄.

2.市,區(qū)婦幼保健院每半年進(jìn)行一次圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡漏報檢查,并與戶籍登記,防疫,計劃生育部門核實死亡人數(shù),以防漏報.

3.將圍產(chǎn)兒,5歲以下小兒及孕產(chǎn)婦死亡報告列為婦幼保健年度考核內(nèi)容之一,發(fā)現(xiàn)漏報 ,加倍扣分.

4.經(jīng)檢查,對堅持報告制度,并達(dá)到準(zhǔn)確,及時者,列為年度婦幼保健工作表彰的依據(jù)之一;如發(fā)現(xiàn)不執(zhí)行報告制度者,對有關(guān)科室及單位領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定給予處理.

第三節(jié) 圍產(chǎn)兒,5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡評審制度

【制度】

1.各級醫(yī)療保健單位出現(xiàn)死胎,死產(chǎn),新生兒,5歲以下兒童及孕產(chǎn)婦死亡的,由經(jīng)治 醫(yī)師及時,準(zhǔn)確地填寫有關(guān)報告卡,所在科室須在一周內(nèi)組織死亡病歷討論,詳細(xì)記錄討論經(jīng)過,并將討論意見填寫在"科內(nèi)自評"一欄中,科主任審核病歷后送交預(yù)防保健科.

2.預(yù)防保健科應(yīng)審核病歷,如發(fā)現(xiàn)有漏項,錯項,有權(quán)責(zé)成所報科室補填和修改.

3.預(yù)防保健科應(yīng)在一周前將死亡病歷提交醫(yī)院孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審小組成員預(yù)審,然后,按時組織一次孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審會議,最后由預(yù)防保健科將該院評審小組的討論意見填寫在"院內(nèi)自評"一欄中.

4.預(yù)防保健科將評審后的死亡病歷及時報區(qū)婦幼保健院,提交"區(qū)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評 審小組"審定.

5.區(qū)婦幼保健院接到醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡報告后,應(yīng)組織人員到死亡孕產(chǎn)婦家中,或

分娩醫(yī)院進(jìn)行個案調(diào)查,核實和補充有關(guān)資料,寫出調(diào)查報告.對跨區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡及疑難病案,市及有關(guān)區(qū)婦幼保健院應(yīng)協(xié)同工作并完成調(diào)查.

6.應(yīng)在一周前將死亡病歷提交區(qū)孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審小組成員預(yù)審,并于每年4月,10月進(jìn)行孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審.

7.市級孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡病例的評審工作在區(qū)級評審后一月內(nèi)進(jìn)行,市婦幼保健院應(yīng)提前十天將死亡病歷提交市孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審委員會成員.

8.孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審結(jié)果分為三類:可以避免死亡,創(chuàng)造條件可以避免和不可避免死亡.

9.對于市孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審委員會評審后仍不能作出明確結(jié)論者,將報請省孕產(chǎn)婦 ,圍產(chǎn)兒死亡評審委員會評審.

10.評審結(jié)束后,市,區(qū)衛(wèi)生行政部門都應(yīng)將每一例死亡孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒的死亡診斷,死亡原因,孕期保健,產(chǎn)時,產(chǎn)后處理中存在的問題,評審意見,建議等成文向有關(guān)部門及醫(yī)療保健機構(gòu)進(jìn)行通報.

【監(jiān)督檢查】

1.各醫(yī)療保健機構(gòu)每季度自查是否對孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡按期進(jìn)行了評審,并由預(yù)防保健 科做好記錄.經(jīng)檢查,完成任務(wù)好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項目;未按規(guī)定操作者,對有關(guān)人員及其領(lǐng)導(dǎo)按規(guī)定給予處分.

2.市,區(qū)婦幼保健院自查是否及時進(jìn)行了孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查,是否按時組織孕產(chǎn)婦,圍產(chǎn)兒死亡評審.經(jīng)檢查,完成任務(wù)好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項目;未按規(guī)定執(zhí)行者,對有關(guān)人員及其領(lǐng)導(dǎo)給予相應(yīng)的處分.

產(chǎn)房工作制度

【制度】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,工作人員進(jìn)行接生或陰道檢查前必須按洗手規(guī)則刷手,并按《 消毒隔離制度》進(jìn)行監(jiān)測.

2.產(chǎn)房的搶救藥品,物品必須定位定數(shù),并由專人負(fù)責(zé)管理,用后及時補充或更換,定期 進(jìn)行檢查,以確保搶救工作順利進(jìn)行.

3.產(chǎn)房實行24小時值班制,當(dāng)班人員不得擅離崗位.

4.產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度.交接班人員應(yīng)按常規(guī)仔細(xì)檢查產(chǎn)婦并做好記錄.

5.產(chǎn)房工作人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé),態(tài)度和藹,關(guān)心體貼產(chǎn)婦;助產(chǎn)士要做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理, 解除產(chǎn)婦的思想顧慮,鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食飲水,支持和保護(hù)自然分娩.

6.密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,認(rèn)真描繪產(chǎn)程圖,嚴(yán)格按產(chǎn)程圖時限處理其變化.

7.產(chǎn)程中的干預(yù)措施,必須要有醫(yī)學(xué)指征,特別要掌握計劃分娩,催產(chǎn)素滴注和剖宮產(chǎn)分 娩的醫(yī)學(xué)指征.

8.胎兒出生時必須有兩名以上助產(chǎn)人員在產(chǎn)房;分娩過程中發(fā)現(xiàn)異常,產(chǎn)科醫(yī)師必須到產(chǎn) 房處理;危重產(chǎn)婦分娩,產(chǎn)科主治醫(yī)師及主任應(yīng)參與搶救工作;高危新生兒分娩,新生兒科或兒科醫(yī)師也應(yīng)在產(chǎn)房協(xié)助搶救.

9.產(chǎn)房必須配備保溫及降溫設(shè)備,室溫應(yīng)保持在攝氏25～26度.定期通風(fēng)消毒.

10.新生兒娩出并處理完畢后,先抱給產(chǎn)婦確認(rèn)性別,仔細(xì)核對母親床號,姓名,分娩時 間及新生兒性別后方可給新生兒戴上手圈;正常新生兒應(yīng)在產(chǎn)后半小時內(nèi)進(jìn)行早接觸,早吸吮,并做好記錄.產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房觀察期間,應(yīng)讓新生兒與母親在一起.

11.接產(chǎn)后,接生人員應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況及陰道出血量,完整填寫分娩記錄 ,并及時登記.填寫時字跡要清晰,整齊.

【監(jiān)督檢查】

1.《產(chǎn)房工作制度》列為婦幼保健年度檢查重要內(nèi)容,市,區(qū)衛(wèi)生局采取隨機抽查方式進(jìn) 行檢查.醫(yī)院每季度自查一次,并做好記錄.

2.搶救藥品不足或搶救物品功能不全,導(dǎo)致喪失搶救時機者,參照《深圳市醫(yī)療事故處理 辦法》處理.

3.對不重視,不執(zhí)行產(chǎn)程監(jiān)測產(chǎn)程圖者,應(yīng)追究責(zé)任,助產(chǎn)士,產(chǎn)房護(hù)士長及科主任應(yīng)分 別予以警告或其它行政處分.

4.有高危產(chǎn)婦分娩或高危新生兒出生時,助產(chǎn)士未通知醫(yī)師,由助產(chǎn)士負(fù)責(zé);如醫(yī)師接到 通知未及時到產(chǎn)房參加救治者,由醫(yī)師負(fù)責(zé).

5.隨機抽查住院產(chǎn)婦是否實行早接觸,早吸吮,并與登記核對.如有不符,當(dāng)事人負(fù)主要 責(zé)任,產(chǎn)房護(hù)士長,產(chǎn)科主任負(fù)管理責(zé)任.

6.隨機抽查病歷及登記本,對于第一次填寫有缺漏項或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發(fā)現(xiàn)同樣問題者,則當(dāng)事人應(yīng)下崗培訓(xùn),護(hù)士長或科主任視為"不稱職".早吸吮,并 與登記核對,如有不符,當(dāng)事人負(fù)主要責(zé)任,產(chǎn)房護(hù)士長,產(chǎn)科主任負(fù)管理責(zé)任.

7.隨機抽查病歷及登記本,對于第一次填寫有缺漏項或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發(fā)現(xiàn)同樣問題者,則當(dāng)事人應(yīng)下崗培訓(xùn),護(hù)士長或科主任視為"不稱職出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)管理制度

1.制度:

我市所使用的出生醫(yī)學(xué)證明,一律由市衛(wèi)生局向國家衛(wèi)生部統(tǒng)一領(lǐng)取.

市衛(wèi)生局委托市婦幼保健院負(fù)責(zé)我市出生醫(yī)學(xué)證明的統(tǒng)一發(fā)放工作.市婦幼保健院按規(guī)定領(lǐng),發(fā)證,負(fù)責(zé)各區(qū)和市屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放. 各區(qū)衛(wèi)生局或受委托單位負(fù)責(zé)區(qū)屬助產(chǎn)單位的證件發(fā)放.

領(lǐng)證單位必須是經(jīng)過區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn),市衛(wèi)生局核定,擔(dān)負(fù)助產(chǎn)工作的醫(yī)療保健機構(gòu). 領(lǐng)發(fā)數(shù)量參照上年活產(chǎn)數(shù)

助產(chǎn)醫(yī)療保健單位領(lǐng)證時應(yīng)做到:

1)持本單位證明. 2)攜帶出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)證.出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)證由市衛(wèi)生局監(jiān)制,由婦幼處審批. 領(lǐng)證人必須受單位法人委托,方可領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明.如更換領(lǐng)證人,應(yīng)事先辦理更換手續(xù).

助產(chǎn)單位,不僅要將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號記錄存檔,而且還要將簽發(fā)出去的出生醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記,并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名;報廢的出生醫(yī)學(xué)證明,不能自行銷毀,應(yīng)定期交回發(fā)證單位,做到證,孩相符.

各發(fā)證單位應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時間,數(shù)量,證件編號等逐一登記,領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名,做到手續(xù) 清楚.

助產(chǎn)單位的領(lǐng)證,打證,使用專用章三項工作,不得集中在一個科室或個人.產(chǎn)科負(fù) 責(zé)打證;為了與兒童保健系統(tǒng)管理銜接,證件發(fā)給家屬時應(yīng)由保健科負(fù)責(zé);領(lǐng)取證件及專用章管理均應(yīng)由法人指定的,院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專人負(fù)責(zé).如因出生醫(yī)學(xué)證明管理不善而導(dǎo)致嚴(yán)重后果,將根據(jù)情節(jié)輕重,追究其單位法人及當(dāng)事人的行政或刑事責(zé)任.

出生醫(yī)學(xué)證明應(yīng)堅持實事求是原則,根據(jù)住院記錄及產(chǎn)婦的簽字打印.出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)發(fā)出,一律不得重打或更改.

2.檢查:

市,區(qū)衛(wèi)生局婦幼處每半年抽查一次執(zhí)行情況,年底作為婦幼衛(wèi)生工作考評內(nèi)容 ,對成績優(yōu)良者給予表彰. 經(jīng)查實違反本制度造成不良后果者,視其情節(jié)輕重,對當(dāng)事人和直接領(lǐng)導(dǎo)給予行政處分或追究刑事責(zé)任

愛嬰醫(yī)院管理制度

為鞏固愛嬰醫(yī)院及愛嬰縣成果，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，確保嬰兒4-6個月得到充足的營養(yǎng)，使嬰兒健康茁壯成長，全面提高中華民族素質(zhì)。結(jié)合本院實際，特制定愛嬰醫(yī)院管理制度如下：

一、嚴(yán)格執(zhí)行愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，加強愛嬰醫(yī)院管理，使愛嬰醫(yī)院成果得到進(jìn)一步鞏固。

二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院制定的《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》。

三、認(rèn)真貫徹《母嬰保健法》、《中國兒童發(fā)展綱要（2014-2014年）》提出的到2014年以省為單位母乳喂養(yǎng)率達(dá)85%的新目標(biāo)。

四、加強愛嬰醫(yī)院知識培訓(xùn)及母乳喂養(yǎng)知識宣傳工作。每年對全院職工進(jìn)行愛嬰醫(yī)院知識復(fù)訓(xùn)；新上崗的職工必須在半年內(nèi)接受愛嬰醫(yī)院知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不得少于18學(xué)時，實習(xí)3小時，考試合格者方可上崗。孕婦學(xué)校堅持授課，利用教學(xué)錄像、版報、發(fā)放《母乳喂養(yǎng)知識問答》宣傳手冊及資料、示教、個別咨詢指導(dǎo)，并利用節(jié)日到街頭進(jìn)行擺設(shè)母乳喂養(yǎng)知識宣傳點等形式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識宣傳。

五、切實貫徹落實《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》，醫(yī)院每月對孕產(chǎn)婦應(yīng)掌握的母乳喂養(yǎng)知識和技巧進(jìn)行逐一提問和檢查，對宣傳和指導(dǎo)不到位的同志進(jìn)行通報批評。

六、積極開展產(chǎn)后訪視，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

七、加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院愛嬰醫(yī)院工作指導(dǎo)：實行片區(qū)包干制，每月下鄉(xiāng)指導(dǎo)一次；每季度召開婦幼例會一次，以會代訓(xùn)；每年進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)及指導(dǎo)。

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